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肩关节常见运动损伤的非手术治疗 李旭坤 锁骨骨折 损伤机制与病理 可因传达暴力或直接暴力造成。运动员中以传达暴力造成骨折者多见，多因摔倒时手掌支撑或肩外侧受到撞击而造成。青少年、成人骨折多为横断型，偶为斜面或粉碎型，骨折好发于锁骨中段，除断端重叠移位外，近端由于胸锁乳突肌的牵引向后上移位，远端因上肢重力与胸大肌的牵拉向下移位。幼年患者多为青枝骨折。直接暴力可使受力部位发生横断或粉碎骨折，锁骨外端骨折多因直接暴力引起，其横断骨折除非喙锁韧带破裂，骨折多无移位。粉碎型骨折，骨折片可向下、内移位，有时可压迫或刺伤锁骨下神经或血管，如骨折片向外向上移位，可刺穿皮肤形成开放骨折。 症状及诊断 伤后患者多以手托患侧肘部，耸肩、头偏向患侧而下颌转向健侧以减轻疼痛，活动头部或患侧上肢可使骨折局部疼痛加剧。局部肿胀、压痛，可触及错位的骨折断端及骨擦音。一般诊断不难，但对幼年青枝型骨折患者须进行认真检查，以免漏诊。X线检查可确诊。 治 疗 青枝型骨折或无移位骨折：仅用三角巾悬吊2-3周即可。 有移位的骨折：采用手法复位和双圈固定治疗。 开放骨折、合并血管神经损伤、骨折不愈合者，采用手术治疗。 手法复位和双圈固定法： 患者坐位，局部麻醉，嘱患者双手叉腰，双臂外旋并后伸挺胸，助手立于患者背后，一足踏于登上，其膝前部顶于患者两肩胛骨间，双手把住患者双肩的前外侧向其背后慢慢牵拉，同时嘱患者挺胸并后伸双肩。术者用两手轻轻提拉、按压骨折两断端，直至骨折对位、畸形消失、双侧锁骨等长为止，不必强求解剖对位。将一高低纸垫置于近端骨折段，厚的一端于锁骨上窝内，薄的一端放于锁骨上，以胶布固定，然后外盖一纸平垫用胶布固定防止骨折近端向上再移位。将预制好的两个棉圈分别套在两侧肩部，患侧棉圈须压住纸垫，从背后拉紧双圈，用一短布带先将双圈的后下部扎紧，用另一短布带松松扎住两圈的后上部，用一长布带在胸前绑住双圈前方，胸前和背后上方的两布带不能过紧，尤其胸前布带过紧会使肩部前屈而失去固定作用。最后在患侧腋窝部的棉圈外再加缠棉垫，加大肩部外展以防肩下垂，维持骨折对位。 术后处理 固定后应密切观察患者反应情况，如患者出现双手及前臂麻木和血液循环障碍，要适当调整布带的松紧度。 从固定日开始，练习握拳，伸屈肘关节，双手叉腰后伸肩部活动，睡觉时仰卧，并在肩胛骨间垫垫使肩部后伸。 一般固定四周，粉粹骨折者须固定六周左右。解除固定后循序渐进地进行肩部功能活动与力量练习。 肩关节前脱位 损伤机制与病理 临床症状与诊断 伤后肩关节主动活动丧失，被动活动受限，伴有剧烈疼痛；肩部呈“方肩”畸形，上肢处于轻度外展位；可触及肩峰下凹陷，肱骨头位于喙突下或锁骨下；Dugas征阳性。另外须注意有无神经血管损伤的并发症状。 X 线检查可确诊，肩关节正位、腋位或穿胸位 X线检查，不仅可明确脱位的类型，还有助于了解是否伴有骨折、骨性缺损、盂缘磨损或钙化以及游离体等。MRI检查有助于肩袖、关节囊、肱二头肌、盂唇等组织损伤的诊断。 治 疗 治疗以手法整复为主，最好在局麻或全身麻醉下进行。下面主要介绍两种简单易行、安全有效的整复方法—牵引推拿法、手牵足蹬法。 对手法复位失败、合并有血管神经压迫症状者、合并骨折或肱二头肌长头肌腱脱位阻碍手法整复者，需行手术切开复位，骨折内固定，修补缝合肌腱、关节囊、盂唇撕裂等。 牵引推拿法 患者仰卧，一助手用布单套住患者胸廓向健侧牵拉，另一助手用布带通过腋下套住患肢上臂向上向外牵拉，第三助手双手握住患肢腕部向外旋转并向下牵拉内收。三助手在术者的指挥下同时进行缓慢持续不断的牵引，数分钟后肱骨头即可复位。如不能复位时，术者以一手在腋下向关节盂推动肱骨头，另一手握住上臂作旋转活动，一般能复位。此法操作简便，效果满意，危险较少，最为常用。 患者仰卧位，术者立于患侧，双手握住患者患肢腕部，一足伸入其患肢腋下（右肩用右足，左肩用左足），蹬住其附近的胸壁。术者双肘双膝伸直、一足站地、一足蹬住患者腋部的姿势下，缓慢牵引患肢并同时慢慢向外旋转，肱骨头即可复位。此方法历史悠久，比较可靠，既节省人力又简单易行。 术后处理 脱位整复后，其肩部丰满，方肩变为圆肩与健侧相似，患肢手掌可放于对侧肩前部并可使肘内侧与胸壁靠近 (即杜格氏征阴性)， X 线检查表现为肩关节复位。术后将上臂保持在内收内旋位，肘屈曲90度，前臂横行贴在胸前壁，用三角巾及绷带固定，腋下和肘臂内侧垫以纱布棉垫以防皮肤糜烂。固定期鼓励腕和手指活动，但严禁上臂外旋以防阻碍愈合。三周后去掉固定，