《家庭医生签约服务协议书》.docxVIP

编号：_______________ 本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载 家庭医生签约服务协议书 家庭医生签约服务协议书 甲 方：___________________ 乙 方：___________________ 日 期：___________________ 说明 说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。 家庭医生，即私人医生，是对服务对象实行全面的、连 续的、有效的、及时的和个性化医疗保健服务和照顾的新型 医生。这是小编提供的，一起来看看吧。 甲方： 村卫生室 村医姓名： 联系电话：1横江镇卫生院 乡 镇医生姓名：联系电话： 县级医疗机构：医生姓名：联系电话： 帮扶干部姓名：所在单位：联系电话： 乙方：行政村村民小组 户主姓名： 家庭人口数：联系电话：1 指导单位：横江卫生院 联系电话：0797-XXX 为提高建档立卡贫困户的医疗、预防、保健、康复等卫 生服务和健康帮扶水平，充分发挥签约家庭医生和帮扶干部 在健康扶贫工作中的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自 愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生和帮扶干部，成为甲方 的服务对象。经甲乙双方及指导单位四者协商， 签订本协议。 一、甲方职责 甲方为乙方提供以下服务： 按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定 地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行 1次家庭健康 状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。乡村 医生至少每周开展一次随访，乡镇卫生院人员至少每月开展 一次随访，县级医生负责健康咨询、就诊引导等服务。各级 签约医生要做好随访记录，建立工作台账。 免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教 材料发放到签约居民，每年不少于 1份；及时将健康大课堂 或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生 事件信息告知签约居民，每年不少于 1次。 免费为所有建档立卡贫困户建立健康档案，并实施动 态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中 65 岁以上成员体检一次，对 0-6岁儿童进行预防接种管理，对 孕产妇进行产前、产后的系统管理，对高血压、糖尿病等慢 性病患者及重型精神病患者提供每年不少于 6次的主动健康 咨询和分类指导服务。咨询结果和服务信息及时录入农村居 民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员的体检及 管理按照《城乡基本公共卫生服务项目实施方案》的要求进 行。 提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健 等方面指导。 定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的 健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防 治方案。紧急情况时帮助联系转诊 各帮扶干部要大力宣传建档立卡贫困人口五道医疗 保障线，即“基本医保 +大病保险+疾病医疗补充保险+医疗 救助+民政救急难”医疗保障体系，提供医疗费用报销政策、 流程及健康扶贫相关政策咨询。 各帮扶干部每半个月需主动了解帮扶对象的健康状 况，对有疾病的及时开展就诊指导，并帮助其联系对口签约 医生、跟踪疾病治疗和医疗费用报销情况。对贫困户医疗费 用经基本医保、大病保险、疾病医疗补充保险和医疗救助报 销后还出现高额自付费用、可能会导致因病致贫因病返贫的 联系对象，帮扶干部要及时向所在乡汇报。 以上7项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方 可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家 庭成员，可以提供上门服务，建立家庭病床。甲方向乙方告 知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家 庭式治疗，其收费按照国家有关文件标准执行。如涉及特殊 收费项目，由双方协商确定。 为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方 的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或 因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他 乡村医生上门服务。 二、乙方职责 乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身 体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准 确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。 需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。 积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活 动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措 施。 三、 指导单位应加强对甲方的管理， 做好宣传材料印发、 体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技 术支撑和后勤保障。 四、 乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也 可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。 五、 甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒 病史信息、或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见 而影响到服务质虽，其产生的后果由乙方承担。 六、 本协议自签