爱爱医资源执业时间及考核合格证明[汇编].pdfVIP

附件 4 助理医师报考执业医师执业时间及考核合格证明 姓名 性 别 出生年月 民族 所学系、专业 医学学历 取得医学学历时间 身份证号码 家庭地址、邮编 申请级别 执业医师 □ 申请类别 临床 □ 口腔 □ 公共卫生□ 执业助理医师 □ 中医 □ 中西医□ 试用机构名称： 所在机构名称、地 址、邮编及登记号 试用机构登记号： 地址、邮编： 取得助理医师执业 证书时间、 执业时间 （年、月、日） 内 科 □ 外 科 □ 妇 产 科 □ 临床 □ 口腔 □ 儿科口 医学影像与放射科□ 执业岗位类别 公共卫生 □ 中医 □ 执业岗位专业 口腔专业□ 公卫专业□ 中西医□ 中医专业□ 中西医专业□ 其它岗位： 执业期间工作的 基本情况 执业机构的 考核情况 机构法人 公 章 （负责人）签字： 年 月 日 备注 注：本表由助理医师执业所在机构填写。