个体化健康教育记录表.pdfVIP

个体化健康教育记录表 （盖章） 姓名 性别 年龄 联系电话 现住地址 干预宣教方式 1 门诊诊疗 2 预防接种指导 3 妇幼保健指导 4 产后访视 5 高 血压随访 6 糖尿病随访 7 老年人保健指导 8 精神病随访 9 发放宣 传材料 10 面对面访谈 11 饮食、用药指导 12 其他 干预 /宣教对象 1 门诊诊疗病人 2 高血压病人 3 糖尿病病人 4 产后访视病人 5 儿童 6 孕 （人群）类型 产妇 7 老年人 8 精神问题患者及家属 9 其他 _________________________ 干预 /宣传现场工作人员 干预 /宣教时间 干预 /宣教地点 1 患者家中 2 门诊全科诊室 3 公共