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医院 （ ）检查申请单 门诊号： 住院号： 编号： 患者姓名 性别 年龄 科别 床号 主 诉： 查 体： 辅助检查结果： 诊 断： 检查部位项目： 申请医师： 年 月 日 ￥： 注意事项： 1、请禁食8小时以上做胃镜、肝/胆/脾/胰腺超声检查，盆腔及泌尿系超声检查前请憋尿。 2、因透视、DR、CT等放射检查对人体（尤其是儿童及孕妇）可造成一定的放射性损伤，故育龄期女性患者请及时告知医生您是否怀孕。如确因病情需要做放射检查前，请患者及家属慎重考虑同意后签字（注：危重急诊患者及三无患者因情况特殊免签字）： 3、为了我们能及时与您保持联系，请自愿告知您的联系电话：