结直肠癌指南讲课.ppt

结直肠癌诊疗指南 (2017版); 结肠癌诊断;a.已知患者存在临床显性肠梗阻，原则上禁止行结肠镜检查，因为结肠镜检查前的肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔。 b.如果结肠镜不能完全检查全部结肠，考虑加做钡剂灌肠了解残余肠段情况。肠梗阻患者不应该接受钡剂灌肠检查。 c. 应该使用静脉注射和口服对比增强。如果腹腔/盆腔 CT 不能完成，或患者有 CT 静脉造 影的禁忌症，可以考虑腹/盆腔增强 MRI 加上非增强胸部 CT。推荐 CT 平扫/增强扫描及 多角度重建影像用于：判断结肠癌位置、肿瘤浸润深度、肿瘤与周围结构及器官的相对 关系、区域淋巴结转移、以及周围血管肿瘤侵犯。 ;d.临床或 US/CT 检查怀疑肝转移时，尤其肝转移有潜在手术切除机会时，应该行肝脏 MRI 检查，能最有效确定肝转移瘤的数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造 影剂增强 MRI，该方法有助于检出更多的肝内 1cm 以下的小病灶。 e.指拟行转移瘤手术切除、或治疗决策的重大更改时； PET/CT 用于发现可能存在的更多 转移灶，从而避免了过度手术/治疗。 f.不推荐 PET/CT 作为结肠癌诊断的常规检查手段。;直肠癌诊断;;e.对 T 分期的判断，直肠内置超声及 MRI 皆优于 CT，T2 及以下分期直肠内置超声优于 MRI； f. 临床或超声/CT 检查怀疑肝转移时，尤其肝转移有潜在手术切除机会者，应该行肝脏 MRI 检查，能最有效确定肝转移瘤的数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异 性造影剂增强 MRI，该方法有助于检出更多的肝内 1cm 以下的小病灶。 g.指拟行转移瘤手术切除、或治疗决策的重大更改时；PET/CT 用于发现可能存在的更多转 移灶，从而避免了过度手术/治疗。 h.不推荐 PET/CT 作为直肠癌诊断的常规检查手段。; 结直肠癌 WHO 组织学分型;组织学分级与组织学分型的关系;原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤无法评价 T0 无原发肿瘤证据 Tis原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 T1 肿瘤侵犯黏膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层到达结直肠旁组织 T4a 肿瘤穿透腹膜脏层 T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构 ;区域淋巴结（N）;远处转移（M）;;Tis：包括肿瘤细胞局限于腺??基底膜(上皮内)或黏膜固有层(黏膜内)，未穿过黏膜肌层 到达黏膜下层。 T4b：T4b 的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊断的证实(如盲肠癌侵 犯乙状结肠)，或者，位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他 的脏器或结构，例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列 腺、精囊腺、宫颈或阴道。肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为 cT4b。但是，若显 微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为 pT3。 ;V 和 L 亚分期：用于表明是否存在血管和淋巴管浸润，而 PN 则用以表示神经浸润。 前缀：cTNM 是临床分期，pTNM 是病理分期；前缀 y 用于接受新辅助治疗后的肿瘤 分期（如 ypTNM），病理学完全缓解的患者分期为 ypT0N0cM0，可能类似于 0 期或 1 期。前缀 r 用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者（rTNM）。;结肠腺瘤或部分 T1 期结肠腺癌可采用内镜下治疗,详细内容如下：;a 所有无蒂息肉或怀疑癌变的息肉，均建议在明确病理后再决定是否镜下切除。各种特 殊内镜检查方法有助于判断息肉的良恶性。 b 在T1（SM）癌内镜治疗后，不仅局部行结肠镜检查，同时需检测肿瘤标志物癌胚进行 抗原（CEA）、腹部超声、胸部和腹部CT。 c 确定治愈性内镜下切除T1结直肠癌组织学标准：①粘膜下浸润小于1000um的病变， ②缺乏淋巴血管侵犯的情况，③肿瘤分化好，④无肿瘤萌芽，⑤肿瘤距切缘≥1毫米。 d 当切缘无法判断阴性还是阳性时，建议在3-6个月之内复查内镜。如果切缘阴性可以在 内镜治疗后1年内复查。 e 较大的病变可能需要分步内镜下黏膜切除术（PEMR），但PEMR 局部复发率较高， 需加强监测。 ;息肉镜下切除术后的处理策略;手术治疗;说明 a 根治性手术方式是结肠切除加区域淋巴结整块清扫[1-2]。肿瘤血管起始部的根部淋巴结 及清扫范围外的可疑转移淋巴结,也应切除或活检。只有完全切除的手术才能认为是根 治性的[3-4]。 b 可选的手术方式包括：I 期切除吻合,或 I 期切除吻合+近端保护性造口，或 I 期肿瘤切 除近端造口远端闭合,或造瘘术后 II 期切除。 c 肠梗阻者不建议腹腔镜手术。 d 肠道支架通常适用于远端结肠的病灶,并且放置后能使近端结肠减压