2016年第一季度不良事件分析.docVIP

2016年第一季度护理不良事件汇总 一、护理不良事件数量及性质 事件类型 数量 给药错误 8 输血反应 4 跌倒 4 擅自离院 4 护理处置缺陷 3 医嘱处理错误 2 病情观察记录缺陷 2 仪器故障 2 输液反应 2 纱布遗留腹腔 1 药物外渗 1 意外伤害 1 标本送检不及时 1 管路滑脱 1 共计 36 注：全年共36起，其中Ⅰ级 1起，Ⅱ级4起，Ⅲ级27起，Ⅳ级4起。 二、原因分析 （一）典型案例分析与改进： 1、给药错误 给 给 药 错 误 人员 制度 环境 流程 其他 病区弹性排班不到位 违反操作规程，更换液体 未携带治疗单 核对患者身份 方法欠准确 人力资源 相对不足 操作过程未做好解释工作 未严格执行三查七对 病区患者激增，病房环境嘈杂 加床标示不到位 走廊加床多，易致错乱 护士责任心不强 护士长管理 不到位 更换液体患者 配合度不够 查对制度落实不到位 给药制度落实不到位 未严格执行身份 识别制度 护士因素 低年资护士风险意识不足 处理问题能力差 改进措施： （1）针对第一季度的不严格查对所致差错通过讲座形式反馈给全院护士，让大家意识到身份识别制度的重要性，提高护士的风险防范意识，严格落实查对制度； （2）对护理人员进行给药风险管理知识的培训，尤其是年轻护士，对她们进行身份识别的培训，核对床头卡、腕带等的患者姓名、床号，规范身份识别的流程； （3）严格执行“三查九对”制度，为患者输注抗生素前一定要看是否做过皮试； （4）治疗班摆药后，要两人核对，降低摆药错误率，避免给药错误； （5）做好病人用药知识的相关宣教。 2、输血反应 其它 其它 环境温度高 风险意识差 安全教育不到位 输注时间过长 操作流程不规范 调节滴速过快 耐受性差 过敏体质 风险意识差 输血反应 管理 护士 患者 未严格无菌操作不严格执行医嘱 患者病情掌握不清 年龄大、病情重 管理不到位 血制品取回后 存放时间过长 输液器、注射器、 液体等过期 改进措施： （1）加强年轻护士的培训，严格按照操作规程，三查八对，严格无菌操作，减少输血反应的发生； （2）输血前须两人核对，严格执行三查八对，并在输血观察单上签字。 三查：查血液有效期、血液质量、输血装置是否完好； 八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血的结果。 （3）加强全科护理人员的安全教育，提高护士的风险意识，保证患者安全； （4）输血的前15分钟控制速度，遵循先慢后快的原则，加强巡视，发生输血反应及时处理，输血完毕后进行冲管。 （5）输血完毕后，填写输血回执单，及时把血袋送回血库。 3、跌倒、坠床 护士长 护士长 安全意识差 环境危险 物品放置不合理 培训不及时 地面易滑倒 健康宣教不到位 评估欠全面 沟通不及时 年龄大、病情复杂 体质差，免疫力低 巡视不及时 跌倒坠床 环境 护士 患者 高血压，并发症多 风险意识差 不严格执行医嘱 掌握病情不及时 病情重、长期卧床 神志不清 病床久用、失修 管理不到位 责任心差 巡视不及时 沟通欠佳 改进措施： （1）科室内实施预防措施，告知病人及家属可能跌倒的原因，采取相应防范措施，适当使用床栏或约束带，悬挂预防跌倒的标识；及时巡视病房，发现问题及时处理； （2）加强安全健康教育宣传，正确应用防护措施； （3）与总务科联系检查其他病床质量，发现问题及时维修； （4）加强全科护理人员的安全教育，提高护士的风险意识，保证患者安全； （5）严格执行交接班制度，对于高危病人要重点交接，班班交接； （6）加强年轻护士对跌倒、坠床等不良事件防范的培训； （7）各科室定期进行跌倒、坠床的应急演练，加强护理风险防范。 4、擅自离院 环境患者 环境 患者/家属 病人多，住院环境较差患者非自愿住院 病人多，住院环境较差 患者非自愿住院 擅 自 离 院病区门禁不能做到统一管理文化程度低无家属陪伴，牵挂家人 擅 自 离 院 病区门禁不能做到统一管理 文化程度低 无家属陪伴，牵挂家人 风险意识差评估患者的生理、心理不到位，未能预测潜在隐患入院宣教不详尽 风险意识差 评估患者的生理、心理不到位， 未能预测潜在隐患 入院宣教不详尽 督导不到位未按分级护理的要求巡视病房低年资护士风险意识差 督导不到位 未按分级护理的要求巡视病房 低年资护士风险意识差 管理 管理 护士 护士 改进措施： （1）加强入院宣教，加强沟通，帮助患者尽快完成角色转变 患者入院时，责任护士要做一个全面系统的住院患者安全管理制度的入院宣讲，并让患者或家属签署住院患者离院责任书，让患者及其家属理解其含义而不是简单的走形式。帮助病人尽快熟悉医院环境，尊重患者各自家乡的风俗习惯，酌情允许家人陪护。 （2）深入落实整体责任制护理和分级护理制度，深化优质护理服务 从患者入院开始，