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心脏检查 心脏解剖 心脏位于胸骨体和第2-6肋软骨后方，第5-8胸椎前方，两侧及前面大部分被肺和胸膜遮盖，下方有膈，上方为连至心脏的大血管。约2/3在身体中线左侧，1/3在右侧。心的长轴与中线呈45度角，右房、室大部分在前，左房室大部分在后。 心脏检查 视诊 触诊 叩诊 听诊 心脏视诊 内容： 心前区隆起(protrusion of precordium)与凹陷 心尖搏动(apical impulse) 心前区异常搏动 方法： 被检者取仰卧位或坐位，充分坦露胸部，光线最好来自左侧，检查者站在病人右侧，两眼与胸廓同高，双眼视线与心前区呈切线方向。 心前区隆起与凹陷的临床意义 心前区为心脏在胸壁上的投影。正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起与凹陷。 异常情况： 心前区隆起：先天性心脏、风湿性心脏病、心肌炎后心肌病、急性心包大量积液→胸骨下段及胸骨左缘 胸廓、胸椎病变→心前区扁平、鸡胸、漏斗胸。 心尖搏动 定义：心脏收缩时，心尖向前冲击胸壁相应部位，肋间软组织向外搏动形成。 正常心尖搏动：通常可见，一般位于第5肋间，左锁中线内0.5-1.0cm，距正中线7.0-9.0cm，波动范围直径2.0-2.5cm。体胖或女性乳房悬垂时不易看见。 心尖搏动位置变化 生理因素： 体型：超力型↑；无力型↓ 年龄：儿童↑ 体位：卧位↑ 呼吸：深吸气↓；深呼气↑ 妊娠：膈升高↑ 病理因素： 心脏疾病：左室增大、右室增大、全心增大、先天右位心 胸壁疾患：一侧胸腔积液、气胸、肺不张、胸膜粘连 腹部疾患：大量腹水、巨大肿瘤等 心尖搏动强度与范围变化 生理条件 心尖搏动强弱与胸壁厚度有关。体胖或肋间变窄↓；体瘦、肋间隙宽↑；剧烈运动、情绪激动↑ 病理条件 心脏疾病：左心室肥大↑；扩心、AMI、心包积液↓；粘连性心包炎出现负性心尖搏动(inward impulse) 肺部或其它疾患：甲亢、发热、贫血↑； 肺气肿、胸水、气胸↓ 心前区异常搏动 胸骨左缘3-4肋间搏动：右室肥大 剑突下搏动：右室肥大、腹主动脉瘤 深吸气增强、冲击指端→ 右室搏动 深吸气减弱、冲击指掌面→腹主动脉搏动 心底部异常波动：肺动脉高压、肺动脉扩张、主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张可见肺动脉瓣、主动脉瓣区收缩期搏动。 心脏触诊 内容： 心尖搏动及心前区异常搏动 震颤 心包摩檫感 方法： 右手全手掌、手掌尺侧或示指和中指并拢指腹触诊。注意体位、触诊压力。 心脏触诊 心尖搏动及心前区异常搏动 左室肥厚→心尖区抬举性搏动（心尖区徐缓、有力、较局限的搏动使手指尖端抬起） 震颤(thrill) 定义：触诊时手掌感到的一种细小震动感，与猫喉部摸到的呼吸震颤相似，又称猫喘。 机制：血液流经狭窄口径或异向流动形成湍流→瓣膜、血管壁、心腔壁振动传至胸壁所致。 临床意义：为心血管器质性病变的体征，见于先心及狭窄性瓣膜病变。 心脏触诊 心包摩擦感(pericardium friction rub)：胸骨左缘第4肋间触及收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感。前倾体位、呼气末更明显，见于急性心包炎。 心脏叩诊 运用叩诊法确定心界大小。心相对浊音界反映心脏的实际大小。 叩诊方法：间接叩诊法 叩诊顺序：左界→右界→由下而上→由外向内。 心脏相对浊音界 心浊音界改变临床意义 心脏本身病变： 左室增大→心浊音界向左下增大呈靴形心。见于主动脉瓣病变、高血压心脏病。 右室增大→心浊音界向左增大为主，见于肺心病、单纯二狭。 左右心室增大→心浊音界向两侧增大呈普大心。见于扩张型心肌病心、克山病、甲亢性心脏病。 左房增大→胸骨左缘2、3肋间心浊音界增大呈梨形心。见于二尖瓣狭窄。 心包积液→心界向两侧增大且随体位改变，坐位呈三角烧瓶心，卧位心底部浊音界增宽 心外因素： 大量胸水、气胸→心界移向健侧 胸膜增厚、肺不张→心界移向病侧 大量腹水、腹腔巨大肿瘤→心界向左扩大 心脏听诊 心脏瓣膜听诊区(auscultatory valve area)： 二尖瓣区（心尖区）(mitral valve area)→心尖搏动最强点 肺动脉瓣区(pulmonary valve area)→胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区(aortic valve area)→胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区(second aortic valve area)→胸骨左缘第3肋间 三尖瓣听诊区(tricuspid valve area)→胸骨下端左缘4、5肋间 听诊顺序：二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣听诊区。 听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。 听诊内容 心率(heart rate)：每分钟心搏次数。正常范围60-1