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深圳市罗湖区司法局 调查询问笔录 时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 地点： 询问人： 工作证号： 询问人： 工作证号： 记录人： 被询问人姓名： 被询问人基本情况： 性别、民族、身份证号 问：我们是深圳市罗湖区司法局的工作人员（出示证件） ，受 xxxx 的委托， 对你是否适用社区矫正进行调查评估， 现向你了解一些情况， 请你如实回答。 你有申请回避的权利，你是否要求申请我们回避 答： 问：接下来我们将对你进行询问，你应该如实回答我们的询问并协助调查， 不得提供虚假信息，否则将承担法律责任 。 答： 问：你的犯罪事实（对于假释、暂予监外执行的罪犯要问明被判处的罪名及 刑罚） 答： 问：你的户籍地址在哪里 笔 录 续 页 答： 问：你现居住地址在哪里 答： 问：你在现居住地居住多长时间了提供房产证或房屋租赁合同。 答： 问：现在谁和你一同居住说一下他们的名字、与你的关系和联系方式。 答： 问：你的家庭主要成员和主要社会关系（家庭主要成员，未婚者填写父母、 兄弟姐妹，已婚者填写配偶、子女；主要社会关系，未婚者填写父系的祖、 伯、叔、姑，母系的外祖、舅、姨，已婚者填写父母、岳父母、公婆） 答： 问：说明你现在的工作情况（工作情况包括工作单位、地址、职务）。 答： 问：说明你现在主要生活来源 ( 没有生活来源的，要进一步询问生活打算 ) 答： 问：描述你在现社区居住期间的表现，有没有其他任何违法犯罪行为 答： 问：你在居住地所在社区有没有担任过任何公共职务或从事过任何公共服务 答： 笔 录 续 页 问：你身体状况如何有没有什么疾病或疾病史 答： 问：请核对上述笔录，如无误请签名确认。 答： （以下空白）