胸痛的鉴别诊断（1）.pdf

学 海 无 涯 胸痛的鉴别诊断 一、心血管系统疾病 1、 冠心病、心绞痛 由于高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、炎症、精神高度紧张等原因可造成供应心 脏本身血液的冠状动脉粥样硬化，至使冠状动脉管腔狭窄，心肌的氧气供需 不 平衡，因无氧代谢产生的乳酸等代谢产物，刺激血管的神经末梢，产生疼痛。疼 痛部位一般位于胸骨后、心前区或心口窝，疼痛性质为压痛、闷痛、隐痛、痛等， 疼痛程度轻重不一，轻者仅稍感疼痛，重者疼痛难忍，放射部位为背部，左上肢 内侧、颈部、牙齿等处，持续时间为1-30 分钟不等，诱因为劳累，饱餐、运动、 情绪激动等。经休息或口服（舌下含）硝酸甘油等硝酸酯类药物能迅速缓解，也 有的病人用硝酸甘油等效果不好。 发作时做心电图有的ST 段下降，有的ST 段升高，少部分病人心电图正常，需 做运动平板试验或冠状动脉造影才能进一步明确诊断。初发劳累，进行性劳累和 变异型心绞痛统称为不稳定性心绞痛或叫梗塞前状态，如果未得到适当休息和有 效治疗，病情非常容易发展或导致急性心肌梗塞。多年来，各大医院均为此部分 病人开通了绿色通道，一旦确诊或高度怀疑上述三种心绞痛，则立即收入病房治 疗。 中医将本病称作胸痹，早在内经中就有上述，如“ 心病者、胸中痛、胁下痛、背 肩胛疼痛，两臂内痛”心口窝处疼痛者叫作胃脘痛，古代中医有心胃同治之说， 限于当时科学技术尚不够发达，故不能完全将此二种病区别开来。现代病人也将 二病混淆。常因此耽误病情。 2、急性心肌梗死 绝大部分病人是因冠状动脉粥样硬化发展到严重阶段，冠状动脉狭窄十分明显， 粥样硬化斑块不稳定，发生破裂，血栓形成，将某一个血管分支堵塞引起急性心 梗，是一种急危重症。心梗时的表现为疼痛部位和心绞痛相似，但疼痛程度较重， 时间较长，超过半小时，硝酸甘油效果欠佳，有的病人疼痛时大汗淋漓，有的伴 有恶心、呕吐，常有部分病人误以为是胃痛，不及时治疗，延误病情，死亡率为 9-10%。心电图显示发病后早期可有ST 段抬高，6 小时后部分病人ST 段降时， 少数病人早期可无心电图改变，另外检查心肌酶可升高。经过中西医结合治疗大 大降低了心源性休克，心力衰竭、心律失常等急性心梗危重并发症。 3、急性非特异性心包炎： 急性心包炎为心包和壁层的急性炎症，非特异性心包炎的病因不十分清楚，病毒 感染及感染后发生过敏反应可能是病因之一。一般多见于青壮年，男性多于女性， 起病前常有上呼吸感染，60%病人起病及骤，最突出症状为心前区胸骨后疼痛， 常极为剧烈如刀割，牙根、闷痛，咳嗽，呼吸时加剧，疼痛持续几天，伴有发热、 心包磨杂音，心包渗透液。心电图早期可有ST 段抬高，本病能自行痊愈，只能 对症治疗。无特殊疗法。另外，结核性、风湿性、肿瘤性、系统性红斑狼疮性心 包炎均可有胸痛发作。 4、 动脉夹层动脉瘤 最常见的病因是高血压病，急性主动脉夹层是血液渗入主动脉壁，分开其中层形 成夹层血肿，也称为主动脉夹层动脉瘤，可引起剧烈胸痛，休克和本身症状，若 血肿继续扩大，可使动脉壁外膜破裂而引起大出血，以至死亡。急性主动脉夹层 动脉瘤内膜破裂或外膜穿孔一般发生在24-48 小时内。亚急性型发病后生存数天 到数周。慢性型发病后生存大约6 周以上，可因主动脉夹层的远端再破入内膜形 1 学 海 无 涯 成双通道主动脉搏而症状缓解，非因夹层血肿内血液或纤维他而再行愈合。胸痛 为本病开始时最常见的症状，见于 85%的患者。疼痛剧烈。为持续性撕裂样或 疼痛。部位多数在前胸部靠近胸骨并扩展到背部，特别是两肩胛间区域，沿着夹 层的方向可到头部、腹部或下肢。绝大部分需要手术治疗。 二、肺脏疾病： 1、闫发性气胸 无外伤或人为因素情况下，肺组织及脏层胸膜突然破裂而引起的胸腔积气，男女 之比为 5：1，多见于20-30 岁青壮年，常由于胸膜下气肿泡破裂引起，也见于 胸膜下病灶或空洞溃破，胸膜粘连带撕裂等原因引起。胸膜下气肿泡可为先天性， 也可为继发性。前者常见于肺炎，见于胸部X 线检查无明显疾病的瘦长男性，胀 大的气肿泡因营养、循环障碍而退行变性，以至在咳嗽或肺内压增高时破裂（如 突然用力，排便或打喷等，剧烈动作使气管内压力突然增高所致）。分闭合性， 开放性和张力性三种， 气胸的典型症状为突发胸痛，继有胸闷或呼吸困难，刺激性咳嗽，张力性气胸时 有气促，窒息感，烦燥不安，紫绀、出汗、休克等，X 线检查可确诊。 2、 肺栓塞 病因都由于外来血栓堵