保险欺诈认识及其防范.pptVIP

1.保险欺诈的定义及分类 2.保险欺诈的现状及法律依据 3.保险欺诈的识别与防范  保险欺诈的定义 指欺诈人或机构团体以作 为或不作为的手段于保险 保险事故真实发生时 产业中获取不诚实或不法 以犯罪手法鴉保险公 被保险人或请求权人因 的利益,包括侵占、私吞 保险业资产,内幕交易 司,使保险公司相信发 贪小便宜心理,故意浮 故意隐匿,不实陈述,隐 生意外或损失等,以企 报夸大损失,意图获得 囹获取保险金。 较高金额的保险金,或 瞒不公开财务或保险双方 有计划地安排保险事故 应知的重要讯息,滥用保 险权利义务关系等。 或故意隐匿讯息来诈领 保险金。 国际保险监督官协会 国际保险欺诈协会 国保险信息协会 (IAIS),2011 (IAIFA), 2010 2007  我们国家《保险法》中对保险欺诈的定义: 【法律定义】投保人、被保险人或受益人故意虚构保险标 的,在没有发生保险事故的情况下谎称发生了保险事故 或者故意制造保险事故,或者在保险事故发生后以伪造 编造的有关证明、资料和其他证据来编造虚假的事故原因, 或者夸大损失程度,向保险人提出索赔或给付请求的行为。 个人理解】指恶意利用保险本质及运营流程和机制达到 骗取保险金目的一系列行为。(形式多样、目的单  保险欺诈的分类 保险硬欺诈 根据欺诈性质分类 保险软欺诈 投保人欺诈 保险欺诈根据保险欺诈主体分类被保险人欺诈 分类 受益人欺诈 人寿保险欺诈 根据险种分类 健康保险欺诈 财产保险欺诈  欺诈性质分类 案例1:三访交警队拒付案 投保情况:寿险身故20万,人身意外身故保险5万 基本案情:2010-12-31被保险人宋*坤被他人发现死在马路边,无明显外伤,未 经医疗机构抢救。受益人以骑自行车外出购物,途中发生意外,不幸身故。 案件疑点:1.自行车助力一般情况下不足以导致人员死亡,是否存在无证无照 或酒后骑机动车岀险可能?2.死亡证明上死因描述为“道路交通事故死亡”, 骑自行车发生意外是否属于“道路交通事故”范畴?交警是否介入?3.村委 出具了意外事故证明,事故发生时是否有见证人? 案件结论:在有效分析基础上,通过三访交警队和大量基础走访终于获得被保 险人骑摩托车岀险导致死亡的证据,且因被保险人无证无照驾驶该案拒付 保险“硬”欺诈:是指欺诈者在保单承保的范围之内, 故意地编造或制造保险事故。  欺诈性质分类 案例2:高额药费扣除赔付案 投保情况:意外伤害医疗保险1万; 基本案情:2011-5-2被保险人方*骑车摔伤致腿部外伤到医院诊疗。 案件疑点:病历显示被保险人伤情不严重,但用药费用较高,1.出险事故是否 真实?2、配药是否合理 案件结论:经调查,被保险人出险属实,但其药费中存在大量治疗高血压疾病 药物。该案最后正常赔付,但赔付金额中扣除了疾病用药费用 保险“软”欺诈:是指保单持有人或索赔人夸大合法 的索赔,有时也被称为机会欺诈。  1.保险欺诈的定义及分类 2.保险欺诈的现状及法律依据 3.保险欺诈的识别与防范  国内保险诈骗现状 01.发案数量、财产损失快速增长; 02车辆保险最为突出;其次为高额短意险 03团伙作案,分工明确,手法专业; 04作案手段隐秘,传播快; 05系列性案件往往内外勾结,成功率高  险种拒付原因分析 拒付寿险 原因 重疾险意外医疗险住院医疗险 责任免除 1不如实告知|不符条款定义非合同范围(不如实告知) 2责任免除不如实告知责任免除观察期出险 不如实告知是拒付主要原因,说明了不如实告知普遍性, 这也是保险欺诈的主要方式之  发生保险事故,被保险人或者受益人谎称发生了保险事故,向保险入提出赔偿或者给付保险金 请求的,保险人有权解除合同,并不退还保险费 保险法 投保人、被保险人故意制造保险事故的,保险人有权解除合同 不承担赔偿或者给付保险金的责 第27条任;除本法四十三条规定外,不退还保验费 验险事故发生后,投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据 编造虚的事故原因或者夸大损失程度的,保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任 投保人、被保险人或者受益入有下列行为之一,进行保险诈骗活动,尚不构成犯罪的,依法给 予行政处罚 (-)投保人故意虚构 保险法 编造末曾发生的保 编造虚假的事故原因或者夸大损失程度,骗取保险金的 第176条 (三)故造成保险事故,骗取保险金的 的鉴定人、评估人、证明人故意提供虚假的证明文件,为投保人、被保险人或者受益人 进行保险许骗提供条件的,依照前赦规定给予处罚。