(ICU)保护性约束知情同意书.docxVIP

保护性约束知情同意书 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 病历号 约束介绍和建议: 保护下约束是保护因高热、谵妄、昏迷，躁动、患儿过度活动及危重病人因意识不清而发生坠床、拔管、 撞伤、抓伤、伤及他人等意外发生，采取的一种保护性措施。 患者因病情原因，在治疗、护理上需实施保护性约束措施，以确保患者的生命安全及治疗护理的顺利进行， 由医生护士为患者执行约束保护措施。 约束操作导致的潜在风险和对策： 根据患者的病情，需要实施保护性约束措施，在使用的过程中，可能导致以下并发症或者后遗症： 1、 皮肤压迫性破损。 2、 病人骨折、脱位。 3、 四肢血液循环不良。 4、 肢端缺血坏死。 5、 臂丛神经麻痹。 6、 四肢功能障碍。 7、 压疮发生。 8、 心理方面如：紧张、恐惧、拒绝、反抗等。 9、 胃部的挤压伤和窒息死亡。 10、 咬伤、扭伤。 以上各种情况都可能给患者增加痛苦及经济负担， 在操作中会尽量做到动作轻柔， 敏捷，尽量减少患者的 痛苦。在此感谢患者的理解与配合。 我理解任何保护约束措施都存在风险。 我理解此操作可能发生的风险和医生的对策。 其他特殊风险或主要高危因素。 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险， 一旦发生上述风险和意外， 医护人员会采取积极应求对措施。 医生陈述 我已经告知患者将要进行的保护性约束方式、 此次保护性约束使用后可能发生的并发症