儿科见习儿科病史和体检.pptVIP

儿科病史的书写 XX医院  儿科病史特点 耐心:体检不够合作 代主诉:不能正确叙述病情 检査顺序:特殊性、勿遗漏 动态性:疾病、生理值、体格检査正常值  儿科病史的书写′★重要意义 依握:确定诊断、制定治疗方案 标志:临床医师学术、工作态度 基石:总结医疗经验、铺垫攀登科学高峰 法律效力:正式医疗文书 重要项目:等级医院评审,能反映医院、科室的医疗、 教学和管理水平  儿科病史的书写2书写内容及要求 一般内容( General items):姓名、性别、年龄、 种族、父母姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住 址、联系方式、患儿与病史叙述者关系、病史可靠 程度  儿科病史的书写3书写内容及要求 主诉( Chief complaint.):主要症状或体征及其时间、 简明扼要,与诊断相呼应,不超过20个字 √主诉多于一项者,按发生的先后顺序列出,并记录 每个症状的持续时间 ˇ除特殊情况者,一般不宜用诊断或者检查结果代替 症状  儿科病史的书写4书写内容及要求 现病史( History of present illness):病史的主要 部分,主要症状、病情发展、诊疗经过 √主要症状的仔细描述 有鉴别意义的有关症状、阴性症状 √病后的患儿一般情况 已做的检查结果及用药情况  儿科病史的书写5书写内容及要求 个人史( personal history): √出生史:母孕期、GP1、足月?、生产方式、窒息或产 伤?出生体重、 Apgar评分 √喂养:母乳/人工/混合、断奶时间、辅食添加、挑食 √生长发育:(体格及智能)何时抬头、独坐、会走、出 牙,身高体重增长情况,何时会笑,叫人,说话,成绩  儿科病史的书写6书写内容及要求 即往史( Past history):5岁以上需系统回顾各系统的 疾病症状、日期及结果 √传染病史、预防接种史、手术及外伤史、过敏史 ˇ系统:呼吸、循环、消化、泌尿生殖、造血、内分泌 及代谢、神经、肌肉及骨骼系统  儿科病史的书写7书写内容及要求 家族史( family history):父母年龄、身体状况、 是否是近亲、是否有家族性遗传性疾病、兄弟姐妹 健康状况  儿科病史的书写8书写内容及要求 全身体格检查( Physical examination) 般情况 皮肤 淋巴结: 头部: 颈部: 胸部 腹部 外生殖器,直肠:脊椎及四肢 神经系统:特殊检查 专科检查: