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办理《出生医学证明》授权委托书 委托人姓名（新生儿母亲）： 有效身份证件类别： 有效身份证件号码： 联系电话： 受托人姓名： 性别： 有效身份证件类别： 有效身份证件号码： 联系电话： 与委托人关系： 委托人于 年 月 日在 （新生儿分娩地点）分娩，特授权委托 （受委托人姓名）办理 （新生儿姓名）的《出生医学证明》。 凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。 委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。 委托人签名（并加盖右手拇指印）： 受托人签名（并加盖右手拇指印）： 年 月 日 年 月 日