护理不良事件剖的析讨论会.pptVIP

护理不良事件分析讨论会  护理不良事件:是指在护理过程中发生的、不在 计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件 包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走 失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、 非正常的护理意外事件。  事件1:护士上午给患者做过皮试后,直至中班仍未给其输液,家属 到护士站询问护士,护士反过来责怪家属未提醒,患者家属投诉至院 部  分析原因: 1.护士沟通、责任意识差; 命2工作流程不合理 3.护士巡视不到位。  事件2:中班清创室有患者需清创,护士到二楼清 创窒开门,一楼输液厅一患儿扯掉输液针致回血 家人呼叫护士,护士由于去二楼未及时到位,家 属随即打骂护士。  分析原因: 1.患儿家属监护不到位(已发生一次) 2值班制度执行不到位。  事件3:22:00左右,患者反锁病房门,一患者精神病发作殴打同病室 患者,护士打开病房门进行制止也被打  分析原因: 1.医生明知患者有精神病室仍将其收治住院,且未留陪客; 2病房门反锁,不能及时进入制止。  事件4:护士错将36床0.9%NS250m+ 西咪替丁0.8-组液体给30床输注。  分析原因 1护士未做好三查七对及身份识别制度。 2护士未执行操作流程及核对巡视卡。