（优质课件）心肾综合征治疗进展.ppt

利尿剂 利尿剂可迅速减轻容量负荷，降低心室充盈压、减少肺充血，改善心衰症状，为美国心衰指南推荐的一线治疗药物。然而利尿剂可激活神经激素系统、减少肾灌注，导致肾功能受损及利尿剂抵抗。 过度使用利尿剂导致容量↓，心输出量↓，GFR↓。 增加其他心衰治疗药物（ACEI、ARB、利钠肽、造影剂）对肾脏的毒副作用 SOLVD和PRAISE研究证实，大剂量利尿剂增加心衰和/或肾衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率 * 为了减少利尿剂抵抗并预防肾损害，襻利尿剂联合噻嗪类药物可有效减少利尿剂抵抗和水钠潴留。 也可联合正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦）以增强利尿效果。在严重心力衰竭低灌注的病人多巴胺可能需要比通常我们所说的肾脏剂量（3-5μg/kg.mim,）更高的剂量达到最大的增加肾血流量。 有学者建议襻利尿剂持续静脉滴注也可增强利尿作用。 * 奈西立肽是重组人B型利钠肽，主要药理作用扩张动脉和静脉，为新型血管扩张剂，但其同时具有利钠利尿、阻断RAAS和SNS等有多种生物学效能，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。 奈西立肽 2000年VMAC试验结果表明应用奈西立肽3 h内可降低肺毛细血管楔压，缓解呼吸困难。 2001年FDA批准应用于休息或轻微活动时气短的急性心衰患者。 * 奈西立肽是作为血管扩张剂治疗急性心衰及慢性心衰急性发 作，其主要作用是改善症状，不会加重肾功能损害，也不会 增加病死率，进一步证实了奈西立肽的安全性。 奈西立肽的临床有效性，尚需大规模的更合理的试验明确。 * 血管加压素又称抗利尿激素，有3种亚型，V1αV1β和V2。V2受体位于的肾脏远端小管和集合管，通过肾小管的水通道蛋白作用，引起血管收缩和水的重吸收。心衰时，由于低血压或者动脉血容量减少，血管加压素分泌增加。过量的血管加压素可导致低钠血症。选择性的V2拮抗剂，如托伐普坦和考尼伐坦，可以有效地调动自由水清除和增加低钠血症血清中的钠。 有研究表明急性心功能不全的患者使用托伐普坦，短期内可改善心衰的症状且对肾功能无损害。 血管加压素受体拮抗剂 * 心衰时血清腺苷水平升高，腺苷与A1受体结合促使肾入球小动脉收缩，降低肾血流量和肾小球滤过率，增强近端小管钠的重吸收。腺苷A1受体拮抗剂则可阻断其相互结合，改善肾功能，促进钠水排出体外。 选择性腺苷A1受体拮抗剂 Givertz等通过对A1拮抗剂KW一3902的研究证实腺苷A1受体拮抗剂可增加尿量，减少利尿剂用量，改善肾功能。 Gottlieb等对心衰患者使用A1拮抗剂BG9928，可增加钠水排出，而不影响肾功能。 * 松弛素-2：松弛素-2是一种血管活性肽激素，具有扩张血管、增加心输出量，减少全身血管阻力、降低肺毛细血管楔压等多种生物学和血液动力学效应。 serelaxin是重组人松弛素-2，可增加动脉顺应性、心输出量和肾血流量，从而发挥治疗急性心衰的作用。 松弛素-2 Pre-RELAX-AHF研究显示，松弛素可缓解呼吸困难症状、改善生存率、有效改善症状和临床预后，且不良反应与安慰剂组比较差异无统计学意义。 * 超滤可以改善利尿剂抵抗，清除体液的量较利尿剂更快，同时增加钠清除，等渗清除体液不增加肾小管钠吸收至远端肾单位及造成管球反馈机制的激活，而襟利尿剂则可能引起上述不良结果。 理论上，超滤不引起血管紧张素系统的不良激活和SNS的过度反应。 引起低血钾和心律失常的风险更小。 超滤 * UNLOAD试验比较了200例慢性心衰急性发作的住院患者，超滤或静脉注射利尿剂，结果显示超滤组患者体质量下降更明显，其90 d内心衰再住院率、再住院天数都明显下降，而两组呼吸困难分数、肾功能恶化之间比较差异无统计学意义。 CARRESS—HF试验纳入了188例CRS患者，随机接受优化利尿剂治疗或超滤治疗，结果显示两组患者的体质量降低程度相近。在优化利尿剂组，肌酐水平变化甚微。而超滤组肌酐显著增加。两组死亡或心衰住院率无显著差异，但超滤组严重不良事件发生率更高(72％比57％)，主要是肾功能衰竭、出血并发症和静脉导管相关的并发症。 *