（优质课件）急性肿瘤溶解综合征.ppt

氮质血症和肾功能不全 肿瘤溶解---血尿酸显著增高---尿尿酸排出增多---尿酸的结晶沉淀于肾小管、肾盂及输尿管---出现少尿或无尿 磷酸盐沉淀于肾小管 肿瘤直接损伤 * 诊断标准 * CAIRO-BISHOP诊断标准 * 预防和治疗 * 预防----识别高危病人 高危病人 高白细胞的肿瘤病人 大包块的肿瘤病人(＞10cm) 高LDH的肿瘤病人(高于正常两倍) 既往有肾功能不全的病人 在化疗前血磷和血尿酸水平增高的病人 药物影响：具有强大杀伤功能的药物(皮质类固醇、环磷酰胺、顺铂、甲氨蝶呤、依托泊苷)及某些靶向药物均可引起 TLS。同时噻嗪类利尿剂、阿司匹林、顺铂、乙醇、肾上腺素、茶碱等药物因能增加尿酸水平而增加 TLS的风险。 对ATLS的高危人群是否应延迟抗肿瘤药物的治疗? 小化疗预处理？ 加强水化、碱化尿液 * 预防 多饮水 对肾功能正常，无电解质紊乱患者应多饮水，以尽量排出尿酸等代谢产物。 降低尿酸生成 别嘌醇是次黄嘌呤类似物，它竞争性地抑制黄嘌呤氧化酶，阻断黄嘌岭和次黄嘌岭转化为尿酸，从而防止尿酸性肾病的发生 重组尿酸氧化酶(Rasburicase，拉布立酶) ——有替代别嘌呤醇的趋势，起效快，降尿酸明显，不仅可以预防和治疗高尿酸血症，还可用于治疗尿酸性肾病（药理作用：可催化尿酸氧化，形成尿囊素，后者的溶解度为尿酸的5～10倍，易于排泄。） 碱化及水化 给予5％NaHC03使尿pH值维持在6.15-7.15，以防结晶沉淀，同时给予输液，使入液量不应少于3000ml，保持尿液量在1500ml/d以上，以尽快排出尿酸。 不宜将尿pH值提高到7.15以上，以免引起磷酸钙沉淀增加，加重肾损。 * 紧急处理 建立可靠的静脉通道 必要的心电监护，监测病人的生命体征、体重、尿量和液体入量 血清检测如血尿素氮、钠、钾、钙、磷、LDH和尿酸等 在肿瘤开始治疗前和化疗后最初48~72小时每6~8小时检测1次。 LDH可作为肿瘤增殖较快、体积较大及对治疗反应如何的一个重要指标。 * 紧急处理 静脉水化方法 最好是24h内应用低渗或等渗盐液2500-3000ml/m2 在开始治疗前24-48h应用，在治疗完成后继续应用48-72h 输液量和速度 应根据每一个病人的心脏功能和尿量进行调整 如果单独静脉利尿药物仍不能保证足够的尿量，可以考虑静脉应用甘露醇200-500mg/kg。如果尿量不够，适当增加剂量但不必持续应用 严格观察 要严格观察静脉补液和甘露醇的应用，避免液体过量，发生肺水肿和潜在的充血性心力衰竭 * 紧急处理 纠正酸中毒 NaHCO3 纠正低/高血钾 ?血钾≥6 mmol/l 或钾浓度从基线增加25%的患者应当进行心脏监测 高磷血症 低磷饮食、氢氧化铝每4~6小时口服1~2g、水化碱化、血透 低钙血症 不应治疗无症状低钙血症 10%葡萄糖酸钙短期治疗，密切监测钙浓度，磷酸盐浓度和肾功能 高尿酸血症 别嘌呤醇——在预防药的情况下有效——除了在缺乏G6PD或对拉布立酶过敏时，不作为确定TLS的选择药物 当缺乏禁忌症时，确定TLS患者应当接受剂量为0.2 mg/kg/天的拉布立酶治疗。治疗持续时间由临床缓解决定 * 紧急处理 若对以上治疗无效，符合下列条件之一的患者，应积极进行性血液透析： 血钾≥6.5mmol/L 持续性高尿酸血症，血尿酸≥0.6 mmol/L 血磷0.1g/L 血尿素氮21.4~28.6 mmol/L或血肌酐442umol/L以上 少尿2天以上，难治性的流体潴留 透析持续至肾功能、严重电解质紊乱得到足够复原，尿排出量恢复。 * 谢谢！ * MM引起肾损害的相关因素有： 1.大量轻链蛋白引起肾小管损害 骨髓瘤细胞产生大量异常单克隆免疫球蛋白，其中的免疫球蛋白轻链因分子量大，能从肾小球滤过，大量进入肾小管，远远超过肾小管最大重吸收率，过