（优质课件）护理质量管理与持续改进.ppt

四、我院护理不良事件管理 常见护理不良事件： 一、导管操作事件： 导管脱落 导管断裂 连接错误 未连接 错误泵速 三通方向错误 导管阻塞 导管内异物 混入空气 输液点滴漏/渗 其他 * 三、我院护理不良事件管理 二、基础护理事件： 跌倒 坠床 误吸 误咽 误食 烫伤 其他 禁食/禁水医嘱不执行 行动限制医嘱不执行 其它控制医嘱不执行 约束固定无医嘱 约束固定未告知 约束固定后未观察 * 四、我院护理不良事件管理 三、药物事件：从提取医嘱到备药用药的全过程 贴错标签 准备药品错误 用错患者 用错药品 用错剂量 用错剂型 给药途径错误 未按时间用药 药品过期或变质 药品储存位置错误 * 四、我院护理不良事件管理 四、检验标本事件： 试管选择错误 标本遗漏 识别患者错误 剂量错误 标本重复 漏采集 标本质量不合格 标本丢失 * 四、我院护理不良事件管理 五、医疗处置事件： 医嘱/护嘱处置不及时 技术操作不当 漏执行医嘱 执行医嘱错误 护理观察不及时 收费错误 * 四、我院护理不良事件管理 要求每科每月上报护理不良事件不少于2例（产房、门诊、体检中心不少于1例），并将非惩罚与问责制结合。 * 四、我院护理不良事件管理 2017年护理不良事件分析 柏拉图分析：根据二八原则，2018年重点改进的质量问题是： 药物事件、 医疗处置事件、 导管操作事件、 基础护理事件、 检验标本事件。 * 四、我院护理不良事件管理 2017年度药物事件柏拉图 2017年第4季度药物事件柏拉图 柏拉图分析：根据二八原则，2018年在药物事件中重点改善的环节质量问题是： 药物配制错误、摆药错误、身份识别错误、药物储存位置错误 改善目标：30-（30*84.17%*75%）=11，2018年第1季度末药物事件下降至11例。 * 光靠质量控制手段是难以解决医疗质量问题的，质量是每一位医务人员做出来，所以要使每一项质量保证措施成为医务人员的自觉行为，每一位医务人员对工作的高度责任感和严谨的工作作风才是医疗质量的根本保证 * 质控是促进持续改进，是提醒、是服务，而非惩罚，继续努力改善。 秉承： * * * 护理质量管理与持续改进 * 质量和安全是医疗工作的生命线，而护理工作是保证医疗质量和安全的重要基础。护理工作跟不上，医疗技术也难以发挥作用。 * 产品质量可以更多依靠先进的科学技术得以保证并不断提高。医疗质量则更多地依赖于每一位医务人员的质量意识以及对质量保证措施的具体落实。 * 主要内容 一、我院护理质量管理体系 二、我院护理质量管理措施与办法 三、我院护理文书书写规范 四、我院护理不良事件管理 * 一、我院护理质量管理体系 我院护理质量三级质控架构： 三级质控：护理质量管理委员会 二级质控：护士长及各科室质控组组长 一级质控：各科室责任护士 护理部质量督导小组 * 一、我院护理质量管理体系 * 一、我院护理质量管理体系 * 一、我院护理质量管理体系 护理部质量督导小组 组长：彭美荣