手足口知情同意书.docVIP

【疾病简介】肠道病毒71型（EV71）是人类肠道病毒的一种。EV71感染有不同的临床表现，以手足口病、疱疹性咽峡炎和神经系统感染最常见，可对一定比例的感染者造成严重后果（重症和死亡）。 【可选产品】? 【疫苗作用】本疫苗可刺激机体产生针对EV71病毒的免疫力，用于预防EV71感染所致的手足口病和相关疾病，但不能预防其他肠道病毒感染所致的手足口病。? 【接种程序】接种2剂，第0和1个月各接种1剂。??? ?? 【接种剂量】每剂接种。??? ?? 【接种部位和途径】上臂三角肌，肌内注射。??? 【接种禁忌】1.对疫苗所含任何成分，包括硫酸卡那霉素（人二倍体EV71灭活疫苗）/庆大霉素（Vero细胞EV71灭活疫苗）过敏者。 2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病急性发作期和发热者。? 3.过敏体质者。? 【不良反应】1.常见不良反应：发热、腹泻、疼痛、红肿、硬结、瘙痒、食欲下降、烦躁、易激惹、恶心呕吐、疲倦乏力、皮疹、变态反应。? 2.罕见不良反应：上市前临床试验尚未观察到，需通过上市后的安全性监测与评价获得。? 【注意事项】? 1.患有血小板减少症或者出血性疾病者慎用。? 2.未控制的癫痫患者和其他进行性神经系统疾病（如格林巴利综合征等）患者慎用。 3.建议接受免疫抑制治疗者推迟到治疗结束后接种。? 4.接种本品与注射人免疫球蛋白至少间隔1个月以上。? 5.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。? 6.接种后请在现场留观30分钟。? ?? 【其他注意事项】本品不能预防除EV71以外的病原体导致的感染；到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。为了保障受种者的知情同意权，特向监护人告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。在监护人充分理解上述内容后，自愿决定接种本产品。?? ? 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者健康状况。有不明事项请咨询接种医生。本疫苗自愿自费接种，越早完成接种越好。?? ? 受种者姓名：_______________??性别____ 出生日期：_____年___月___日 监护人签名：__________?签名日期：_____年___月___日联系电话：_____________?