北京残疾评定申请登记表.docx

北京市残疾评定申请登记表 申 请 姓名 性别 □男 □女 出生日期 个人免冠照片 （2吋） 身份证号 民族 文化程度 □博士研究生 □硕士研究生 □大学本科 □大专 □中专 □技校 □高中 □初中 □小学 □识字但未上过学 □不识字 政治面貌 □中国共产党党员 □中国共产主义青年团团员 □民主党派 □无党派民主人士 □群众 婚姻 状况 □未婚 □已婚 □离异 □丧偶 户口性质 □农业 □非农业 户籍地 地址 区/县 街/乡/镇 户籍地 邮政编码 社区/村局部地名 路楼牌号 住户号 居住地 地址 区/县 街/乡/镇 居住地 邮政编码 社区/村局部地名 路楼牌号 住户号 固定电话 移动电话 电子邮箱 □代理人 □监护人 （签字/手印） 性别 □男 □女 联系方式 固定电话 移动电话 身份证号 与本人关系 证件申请类型 □新申请 □换领 □补办 □迁移 □变更 □注销 □重新申请 申请残疾类别 （存在两种或两种以上残疾为多重残疾） □视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾 是否申请 一卡通 □是 □ 否 本人身份证复印件粘贴处： 申请人声明： 签字： 年 月 日 受 理 受理意见： （单位盖早） 经办人（签字）： 理事长（签字）： 年 月 日  医学诊断 残疾类别 残疾等级 致残主要原因（不超过两项） □视力 残疾 □ 一级 □二级 □三级 □四级 □遗传