基本医疗保险个人帐户资金继承审批表范本.docVIP

福州市医疗保险管理中心 基本医疗保险个人帐户资金继承审批表 被继承人 基本情况 姓 名 张三 社保（医保）卡号 3501XXXXXXXX 身份证号码 350XXXXXXXXXXXXXXX 停保前单位名称 福州市XX公司 继承人 基本情况 姓 名 李四 与被继承人关系 夫妻 身份证号码 350XXXXXXXXXXXXXXX 联系电话单位（社区）名称 福州市XX社区 通讯地址 福州市XX区XX街道XX号 继承方式 √个人帐户资金转入继承人农行帐户，继承人30个工作日后到农行提取。 农行账号：＿622XXXXXXXXXXXXXXXX＿ （农行银联卡或农行存折须为个人结算户） □个人帐户资金转入继承人个人医保帐户。 社保（医保）卡号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 继承人（签章） 李四 2011年 被继承人单位意见 该同志系我单位职工，自 2010 年 12 月起终止基本医疗保险关系，其个人帐户资金按规定由其继承人继承。 (单位盖章) 福州市XX公司 2011年 1 月 备 注 填表说明：1、本表用于办理停保人员个人帐户资金继承审批手续，办理时继承人应提供被继承人死亡证明书（或户籍注销证明、火化证）复印件、继承人农行银联卡原件及复印件或农行存折（注：存款种类必须是结算户）原件及复印件。 2、本表由医保中心存档，如需留存请自行复印。