糖尿病患者个案管理评估和记录范文表.doc

个案管理填表说明 1. 完成个案管理所填写表格包括：表 1：糖尿病患者个案管理评估表； 表 2：糖尿病患者个案管理记录； 表 3：糖尿病患者个案管理评价汇总登记表 2. 考核 2 例个案所有表格都记录在手册上； 3. 日常积累的其它 6 例个案，表 1、表 2 请用 A4 纸打印出来，记录后上交培训基地医院 带教老师，实践结束后统一提交专委会留底。表 3 记录所有个案的评价； 表 1： 糖尿病患者个案管理评估表 (1) 一、 一 般情况： 医院： ，床号 ，姓名： ，性别： ，年龄： ，住院号： ， 职业： , 文化程度： ，联系电话 ，联系地址： ， 确诊糖尿病时间： 年 月，糖尿病分型：□ 1 型，□ 2 型，□ IGT，□IFG，□妊娠糖尿病，□其他 糖尿病家族史：□否，□是：关系 ；身高 (cm) , 体重(kg) ，BM(kg/m 2)I , 腰围 (cm) , 臀围(cm) ，腰围 / 臀围 , 二、慢性并发症或伴发病： □高血压，□脑血管病变，□心血管病变，□视网膜病变，□糖尿病肾病，□周围神经病变，□糖尿病足， □牙周病，□皮肤感染，其他 。 三、 急性并发症： 糖尿病酮症（或酸中毒） ：□否□是，高渗性昏迷：□否□是，乳酸性酸中毒：□否□是 四、低血糖评估 ：发作频次： ，最低血糖值： mmol/L ，通常发作时间 ， 处理：进食食物： ，份量 ，复测血糖：□否，□是 五、入院前治疗情况 ： 1. 是否了解过相关糖尿病知识：□否，□是，如 2. 平时就诊情况： □ 1-2 次/ 月，□ 1 次/3 月，□ 更长时间， 3. 用药情况：□ 长期遵医嘱用药， □用药间中用药 ，□自行购买药物服用； (1) 口服降药物：名称： ，正确时间：□否，□是， 正确方法：□否，□是 , 了解药物主要作用：□否，□是，副作用：□否，□是 (2) 注射胰岛素评估：胰岛素名称： ，正确注射时间：□否，□是， 正确注射部位：□否，□是，正确部位轮换：□否，□是，正确注射深度：□否，□是，捏皮注射方法： □否，□是，足够停留时间：□否，□是，混悬液摇匀：□否，□是，自检注射部位：□否，□是， 皮下结节：□否，□是，脂肪萎缩或增生：□否，□是，针头使用次数 次，其它： (3) 降压药： ，(5) 调脂药： ， 4. 饮食：每天 餐，定时定量：□否，□是，食物选择合理：□否，□是，食物搭配合理：□否，□是， 甜食：□否、□是，外出就餐：□经常 □偶尔 □很少， 其他： 存在饮食误区： 具体饮食情况 早餐 午餐 晚餐 主食 ( 谷薯类 ) （两） 鱼、肉类 （两） 蛋（只）、奶类 (ml) 青菜（两） 水果 （份量、时间） 零食或加餐（坚果类，饼干 或面包） ( 份量、时间 ) 5. 运动：每周运动次数（□ 3 次或 3 次以上，□ 3 次以下），每次运动时间（□ 30 分钟以上，□ 少于 30 分钟）； 6. 血糖监测：门诊测血糖（ 次/ 周；或 次/ 月），□ 自我监测血糖： 次/ 天； 次/ 周； 次/ 月； 血糖记录： □否，□是， 血糖控制情况：空腹血糖 mmol/l ，餐后血糖 mmol/l 糖化血红蛋白 % ， 7. 定期慢性并发症筛查：眼底检查：□否，□是（ 次/ 年），心脏检查：□否，□是（ 次/ 年），尿蛋白检 查：□否，□是（ 次/ 年），足病筛查：□否，□是（ 次/ 年），血管多普勒：□否，□是（ 次/ 年） 血压监测：□否，□是（ 次/ ），血脂监测：□否，□是（ 次/ 年）。 六、住院评估 : 1. 入院原因： 2. 生命体征： 体温 ℃脉搏 次/ 分，呼吸 次/ 分，血压 mmHg ， 3. 症状与体征： 4. 用药医嘱： （1）口服降糖药： ， （2）胰岛素： , □胰岛素笔注射、 □胰岛素泵 （3）降压药： （4）调脂药： ， 5. 饮食医嘱： 每天总热卡 千卡，胃纳：□正常，□差，活动情况：□卧床，□活动自如 6. 检验结果 生化：空腹血糖 mmol/L ，餐后 2H血糖 mmol/L ，糖化血红蛋白 % , 空腹胰岛素 pmol/l ，空腹 C肽 nmol/l ，餐后 2H胰岛素 pmol /l ，餐后 2HC肽 nmol/l ， TC ，TG ，LDL--C ，HDL--C ， 24H尿蛋白定量 mg/24h ，尿白蛋白： mg/L ，白蛋白 / 血肌酐 mg/mmolCr ， BUN mmol/L ，CREA umol/L ，血常规： WBC × 10 9/ ，中性粒胞 L ，RBC ， 7. 检查结果： 心电图 ， 心脏 B超： ， 眼底检查情况： 肾 ECT： ，神经肌电图： ，血管病变（多普勒） ， 8. 足部评估： （1）外观：皮肤色泽：□正常 □暗红，奇形：□否，□是，干裂：□否 □是，