呼吸困难鉴别.docVIP

心源性、肺源性or…你还在分不清？ 呼吸困难作为临床常见症状，常被来诊患者描述为“憋气”“气短”“拔气”等，由于患者描述不一，让很多医生只能靠猜来判断患者病情。呼吸困难常为伴发症状，很多时候也是患者的主观感受，因此在诊治过程中时常没有明确的界定和足够的重视。而实际上，呼吸困难常暗藏杀机，不仅仅局限在呼吸系统疾病中，还有很多其他系统及全身疾病亦有此表现。今天我们就系统学习一下呼吸困难的相关问题。 呼吸困难的概念 根据《呼吸病学》中的描述，呼吸困难是一种患者感到空气不够、呼吸不畅的感觉。既然是一种感受，就存在主观的成分，也就是说呼吸困难不仅仅会出现在病人身上，健康人也可以在某些情况出现。 常见呼吸困难的鉴别 呼吸困难的发生与多种因素有关，其发生机制较为复杂。最常见的类型是体力活动时。当机体活动时，血氧的降低或二氧化碳的升高均会使大脑呼吸中枢兴奋，引起通气量增加，导致呼吸困难的出现。在病理状态下，轻微的活动即可引发呼吸困难，甚至在休息时也会出现。根据成因，可将呼吸困难分为以下几个类型： 1、肺源性呼吸困难 常由限制性或阻塞性通气障碍引发。 （1）限制性呼吸困难：由于肺不能充分扩张以吸入足够容量气体所致。常在活动后明显，静息状态下一般无不适主诉。 （2）阻塞性呼吸困难：常由气道的狭窄引起，又根据狭窄部位分为： ①大气道阻塞：由喉水肿、喉痉挛、气管异物、气管肿瘤及压迫等因素所致，以吸气明显困难为特点，查体可见三凹征，可伴干咳和高调吸气性喉鸣； ②小气道阻塞：由支气管哮喘、慢阻肺等疾病所致，以呼气性呼吸困难为特征，查体可闻及呼气时间延长，常有哮鸣音。 （3）混合性呼吸困难：在重症肺炎、重症肺结核、大量胸腔积液或自发性气胸、大面积肺不张或肺栓塞等情况可见，特点为呼吸双相均感费力。 2.心源性呼吸困难 由于心脏泵血功能降低，液体积聚在肺内，从而产生肺水肿。常见的临床表现有呼吸气促、不能平卧、口唇发绀，双肺闻及湿啰音，心率增快，临床上首先想到的是急性左心衰。若为急性左心衰，则通过强心、利尿、扩血管等对症处理其症状可缓解。需要指出的是，此类症状还需要鉴别是心源性还是肺源性。鉴别点依赖于病史、体格检查及实验室检查： ①患者平时情况，尤其是有无会引发心功能减退的基础疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，特别留意症状出现之前有无短期大量液体输入，心电图是否提示有急性心梗等，若无任何心脏诊断线索，不应轻易诊断为左心衰竭。 ②血气分析也是重要的鉴别手段，若为左心衰竭则经吸氧后低氧血症较易纠正，同时常因过度换气出现呼吸性碱中毒，若经吸氧未能纠正低氧血症同时伴有二氧化碳的升高，考虑肺源性因素可能性大。 ③完善影像学（如X线、超声心动图）、痰液病原学检查寻找有无肺部感染、肺泡癌、肺间质病等线索。 3、中枢性呼吸困难 各种原因引起的颅内压升高、药物或毒物引发的中枢功能受抑制等因素会引发大脑呼吸中枢功能减退，出现陈-施呼吸，表现为快速呼吸期与缓慢呼吸期交替，甚至无呼吸（呼吸暂停）。当出现脑出血、外伤或其他突发性脑部损伤时，可引发快速呼气而过度通气。 4、血液病性呼吸困难 因血液不能携带足够的氧气至组织造成缺氧，常见于严重出血、贫血、高铁血红蛋白血症及硫化血红蛋白血症。患者表现为深快呼吸。 5、中毒性呼吸困难 糖尿病酮症酸中毒患者常出现深大呼吸（Kussmaul呼吸），严重肾功能不全患者由于同时合并贫血及心功能不全，可出现深快呼吸。 6、精神性呼吸困难 患者因精神焦虑所致，并不提示存在躯体疾病，自觉不能吸入足够的空气而进行浅快呼吸。可出现因过度通气所致的呼吸性碱中毒，出现手、足麻木和口部紧缩感。 识别以上类型的呼吸困难除了根据病史、体格检查及实验室检查外，观察其呼吸形式亦是可靠的方式。①出现Kussmaul呼吸时，提示代谢性酸中毒；②陈-施呼吸或Biot呼吸出现时，提示中枢神经系统疾病；③叹气式呼吸常见于心源性呼吸困难；④低通气往往见于气道梗阻或呼吸中枢受抑制。当然还要采取有效对症处理，如通畅气道、适宜氧疗等。