许昌市城乡居民门诊慢性病申请认定表.docVIP

附件1 许昌市城乡居民门诊慢性病申请认定表 姓 名 性 别 联系电话 身 份 证 号 社保卡号 服务平台名称 地址 服务平台联系人 电话 申 报 病 种 1、 2、 申报人签字： 社保卡（身份证）复印件粘贴处 体 检 情 况 病史： 体征： 开具检查： 提供资料： 专家签字： 年 月 日 专 家 鉴 定 意 见 专家签字： 年 月 日 认 定 病 种 年 月 日 备注：1、服务平台名称指门诊慢性病人员所属村或社区、社区（村）医疗卫生机构、学校或经办机构委托的相关单位。 2、 首次申报门诊慢性病、新增、更换门诊慢性病病种的参保人员填写此表。 3、由申请人填写本人基本信息及申报病种并签字。 4、附本人社保卡（或身份证）复印件一张、近期免冠照片1张。 5、无社保卡的填写医疗证号。