心源性卒中诊断与治疗.ppt教学文案.ppt

进一步检查 次日可见右侧上臂可见3*4cm大小瘀斑 复查头颅CT、进一步血管评估检查 复查头颅CT（溶栓后20小时） 左侧颞叶片状低密度影，内见斑片状高密度影，脑梗死伴出血 头颅MRI 左侧额颞岛叶长T2长T1信号，内见斑片状短T2信号，梗死伴出血 MRA 颅内血管未见明显狭窄 颈部CTA 双侧颈动脉未见异常，右侧椎动脉明显细小，考虑解剖变异可能 颈动脉彩超 心脏彩超 诊 断 定位：左侧大脑中动脉皮层及皮层下 定性：缺血性脑血管病 TOAST分型：心源性脑栓塞 诊断：左侧额叶、颞叶及岛叶梗死 高血压病2级，极高危 2型糖尿病 心房纤颤 随 访 一个半月后复查头颅CT 左侧额叶、颞叶软化灶 预后及二级预防 轻度运动性失语，右侧肢体肌力V-级 4月13日开始华法林抗凝治疗，控制血压、血糖、血脂等治疗 病例3 女患，79岁，因“呼之不应4+小时”入院 于4+小时前在家出现突然倒地、呼之不应，肌张力升高，口吐白沫，不伴呕吐、四肢抽搐、发热等 T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：114/67mmHg。心律不齐，心音强弱不等 专科查体：浅昏迷，瞳孔3mm，光反射减弱，右巴氏征阳性，四肢肌张力增高 动脉和静脉血栓: 不同的发病机制和特征 静脉血栓 房颤血栓（心源性） 动脉血栓 血栓类型 静脉的 类似于静脉的 动脉的 组成 纤维蛋白富足的 纤维蛋白富足的 血小板富足的 大小 大 小－大 小 生长速度 慢 慢 快* 位置 大静脉 心房 (通常是在左心耳) 动脉 潜在的后果 DVT,PE 缺血性卒中 ACS, MI,缺血性卒中，外周动脉栓塞 是否采用血小板治疗 无需 不推荐 是的，基于循证医学证据的药物治疗 *Usually rapid response to plaque rupture 抗凝-推荐意见 （1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据） （2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（IV级推荐，D级证据） （3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24 h后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据） （4）同侧颈动脉狭窄者，用抗凝剂待研究（III，B） （5）凝血酶抑制剂待进一步研究证实，只在研究中或个体化使用（III，B） 深静脉血栓形成（DVT)和肺栓塞(PE) （1）鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢静脉输液，尤其是瘫痪侧下肢（I级推荐） （2）对于发生DVT及PE高风险且无禁忌的患者，建议给予低分子肝素或普通肝素治疗，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（I级推荐，A级证据） （3）对于缺血性卒中患者，推荐联合应用加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物治疗预防DVT；对于有抗血栓禁忌的缺血性卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT及PE（I级推荐，A级证据） （4）对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或PE患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或PE的患者可给予溶栓治疗（IV级推荐，D级证据） 2014年中美两大卒中指南全面介绍卒中伴房颤的治疗管理 卒中患者 房颤筛查 华法林治疗 抗血小板治疗 新型 口服抗凝药 抗凝联合 抗血小板治疗 非药物治疗 治疗启动时间 药物失败管理 抗凝治疗必须 终止时的桥接治疗 房颤导致卒中/TIA 其他原因 十个方面介绍缺血性卒中伴房颤的治疗管理 2014 AHA/ASA卒中二级预防指南 2014 中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南 卒中患者 房颤筛查 华法林治疗 抗血小板治疗 新型 口服抗凝药 治疗启动时间 多方面介绍缺血性卒中伴房颤的治疗管理 Kernan WN, et al. Stroke.2014?Jul;45(7):2160-236. 中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志.2015;48(4):258-273. 2014年AHA/ASA卒中二级预防指南推荐缺血性卒中患者注意筛查房颤 2014年AHA/ASA卒中二级预防指南 无其他明显病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，以明确是否存在房颤（Ⅱa类，C级证据）新推荐 Ⅱa，C 住院30天 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 入院时 约10%的卒中/TIA患者被诊断出房颤 接受持续心电监测的卒中患者出院时，诊断出伴发房颤的比例增加11% Kernan WN, et al. Stroke.2014?Jul;45(7):2160-236. 2014年AHA/ASA卒中二级预防指南多数卒中伴AF患