学生健康信息表2月24日到4月6日修改版.docVIP

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2020-08-27 发布于河北
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学生健康信息表2月24日到4月6日修改版.doc

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苏州市学生个人健康信息表亲爱的同学：您好！为防控新冠肺炎，保障健康安全，请您如实在下面的调查选项的“有”或“无”、“是”或“否”上打“√”，日期和体温照实填写，此表在报到当天交班主任。 1.本人是否是新冠肺炎的确诊或疑似患者？ □是 □否 2.本人是否是新冠肺炎患者的密切接触者？ □是 □否 3.14天内有无武汉旅居史： □有 □无 4.14天内是否接触过来自武汉人员： □是 □否 5.14天内是否从境外回国或来华： □是 □否 6.14天内是否接触过回国或来华的人员： □是 □否 7.14天内体温是否正常： □是 □否日期 2/24 2/25 2/26 2/27 2/28 2/29 3/1 3/2 3/3 3/4 3/4 3/6 3/7 3/8 体温日期 3/9 3/10 3/11 3/12 3/13 3/14 3/15 3/16 3/17 3/18 3/19 3/20 3/21 3/22 体温日期 3/23 3/24 3/25 3/26 3/27 3/28 3/29 3/30 3/31 4/1 4/2 4/3 4/4 4/5 体温日期 4/6 体温特别提醒：根据《传染病防治法》《治安管理处罚法》等法律规定，如果您隐瞒上述情况或者拒绝配合学校开展调查等处置措施的，将承担相应法律责任。我已知晓并确认上述内容！班级学生姓名身份证号（或ID号）：学生家长签字：年月日