肉毒素注射知情同意书.docVIP

A型肉毒素注射知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 联系方式： 术前诊断： 注射部位： 注射产品及剂量： 注射时间： 根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下： 【注意事项】 严重过敏体质者、心理障碍、注射部位皮肤感染、心血管等重要脏器疾病、重症肌无力者、孕妇等禁用本品； 如果您正在服用药物，应如实告诉医生，以便医生判断； 未满18岁或无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医和签字； 【医疗风险】 注射后疗效通常为8-12个月，若想保持疗效，需重复使用； 注射后局部可能会有轻度肿胀、瘀斑，极个别可能会出现局部皮肤红疹，但短期内会消失； 中上面部除皱注射后可能有眉形改变、眉下垂、暂时性上睑下垂甚至表情改变等风险；咬肌注射后会有肌力减弱和咀嚼费力的感觉，上述情况均会随药力的减弱而逐渐消