工伤认定申请表(表样)[文].pdfVIP

工 伤 认 定 申 请 表 并人社审工伤申字（ ） 号 申 请 人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期： 年 月 日 1 填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。承办人提交本单位介绍信。 3、工作单位栏，填写单位全称。为掌握工作单位责任主体信息，由申请人提交工作单 位登记证照或有关机关出具的登记信息； 4、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填 写。 6、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原 因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业， 起止时间， 确诊结 果。 7、申请人提出工伤认定申请时，应