外科学 第一单元 周围血管和淋巴管疾病 第三十九章 周围血管疾病.pptVIP

第三十九章 周围血管和淋巴管疾病 目的和要求 掌握：周围血管疾病、原发性下肢静脉曲张和下肢深静脉血栓形成的临床表现、诊断、预防和治疗原则 了解：原发性下肢静脉曲张的检查方法 考核点：周围血管疾病的症状和体征、原发性下肢静脉曲张和下肢深静脉血栓形成的临床表现、诊断、预防 第一节 概述 病理改变 狭窄 闭塞 扩张 破裂 静脉瓣膜关闭不全等 临床表现 疼痛 1、间歇性：运动：动脉供血不足，下肢间歇性跛行 体位：动脉，静脉 温差：小动脉痉挛→疼痛，静脉淤血→疼痛 2、持续性：动脉性：神经刺激 静脉性：持续性胀痛，有紧张感 肿胀 1、静脉性：凹陷性，色素，溃疡 2、淋巴性：象皮肿 3、AVF：局部肿胀，皮温升高，震颤杂音 动脉和静脉之间存在异常通道，称为动静脉瘘。也称动静脉瘤。后天性动静脉瘘，经常因穿通伤所致。由于动脉的血液经孔道流入伴行的静脉，可造成瘘的局部血管病变和瘘局部、周围循环和全身系统的血流动力学变化。在恒温环境下，对比测试双侧肢体对应部位的皮温，如相差2℃以上有临床意义。 感觉异常： 1、沉重 2、异样感觉：A：麻木，麻痹，针刺或蚁行 V：肿胀，皮肤感觉减退 皮温改变： 与肢体血流量相关（动脉阻塞→皮温降低；静脉阻塞→皮温高于正常；动静脉瘘→皮温明显升高 ） 色泽改变： 正常和异常色泽：淡红色，苍白或发绀 形态改变： 1、动脉形态改变：①搏动减弱或消失②杂音③形态和质 2、静脉形态改变：曲张，炎症时硬结皮肤粘连 肿块： 1、搏动性肿块：动脉瘤或假性动脉瘤，与疾病有关 2、无搏动性肿块：浅静脉扩张，海绵状血管瘤，淋巴管瘤 营养性改变： 1、皮肤营养障碍性改变：动脉缺血-皮肤，趾甲，肌肉；静脉瘀血-足靴区；淋巴回流障碍 2、溃疡或坏疽：动脉性-肢体远侧；静脉性-足靴区 3、肢体增长变粗：先天性AVF 第一节 下肢动脉硬化性闭塞症 特点：发生于大中动脉，腹主动脉远侧，髂-股-腘动脉最多见，后期累及腘动脉及远侧主干动脉，动脉狭窄或闭塞，下肢动脉慢性缺血表现，多见于男性，年龄45岁 易患因素：高脂血症，高血压，吸烟，糖尿病，肥胖，脂代谢异常 病理：血管内膜出现粥样硬化斑块，阻塞管腔 临床表现：起病缓慢，缺血加重后，下肢可出现间歇性跛行、静息痛、皮肤溃疡、肢体坏疽等症状。这些症状出现与否取决于动脉阻塞的部位和程度、侧支循环的情况等。 辅助检查：①血脂、ECG、心功能、眼底检查②彩超、节段动脉压测定，电阻抗容积描记或光电容积描记③X线：钙化④动脉造影⑤MRA、DSA 治疗 1、非手术治疗：目的是控制动脉粥样硬化发展的危险因素。临床用药多数降低血液黏度，改善血液流变学特性，增加组织灌流量。 2、手术治疗： ⑴经皮腔内血管成形术 ⑵动脉内膜剥脱术 ⑶旁路转流术：腹主-髂或股动脉，腋-股动脉，双侧股动脉（股动脉交叉转流术），股-腘（胫）动脉 ⑷截肢术 第三节 血栓闭塞性脉管炎（Burger病） 病因 1、吸烟 2、寒冷 3、潮湿 4、外科、损伤、感染 5、遗传因素 6、自身免疫功能紊乱 7、高凝状态 病理 ①起始于动脉，累及静脉，由远向近端进展 ②病变呈节段性 ③活动期为血管壁全层非化脓性炎症 ④后期：炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，包埋静脉和神经 ⑤侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现缺血性改变 临床表现 ①皮温降低 ②皮色苍白，发绀 ③感觉异常 ④疼痛：早期血管壁炎症及邻近末梢神经受刺激，以后为缺血性疼痛，间歇性跛行或静息痛 ⑤组织营养障碍改变 ⑥动脉搏动弱或消失 ⑦游走性浅静脉炎 ⑧干性坏疽、溃疡、湿性坏疽 分期 第一期：局部缺血期：间歇性跛行，足背胫后动脉搏动减弱，游走性血栓性浅静脉炎，功能性因素（痉挛）大于器质性因素（闭塞） 第二期：营养障碍期：静息痛，足背动胫后动脉搏动消失，患肢营养障碍，器质性因素为主，肢体依靠侧支循环保持存活 第三期：组织坏死期：缺血性溃疡，坏疽 诊断要点 男性青壮年 大量吸烟 居住潮湿寒冷处 上述临床表现 无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化因素 辅助检查 1、一般检查： 跛行距离和跛行时间皮温测定 2、特殊检查： ①超声多普勒检查 ②动脉造影 鉴别诊断 1、动脉粥样硬化闭塞症：45岁，冠心病、高血压、高脂血症或糖尿病，大、中动脉，动脉壁钙化斑块 2、冻伤：寒冷季节发病，多见于手、足、耳等暴露部位，局部灼热、瘙痒、红斑、青紫及水泡，严重者发生较表浅的坏死。患肢动脉搏动正常。 3、糖尿病足：糖尿病史及表现，尿糖阳性，血糖升高 处理原则 解除患肢血管痉挛，促进侧支循环建立，改善血供，减轻疼痛，促进溃疡愈合 1、戒烟，休息，保暖止痛剂及镇痛剂 2、