幼儿园学校查验预防接种证表格.docVIP

附件2 湖南省 年入托、入学新生查验预防接种证登记表 (幼儿园、学校填写 ) 县 乡（镇、街道） 学校（幼儿园） 年级班次 人 预 防 接种情况 需 需 儿童姓名 出生日期 家长联系 电话 接 种 证 ① 已接种麻 疹或麻风 疫苗剂次 ② 已接种百 白破联合 疫苗剂次 ② 已接种脊 灰减毒活 疫苗剂次 ② 已接种乙 肝疫苗剂 次 ② 已接种A群 流脑疫苗 剂次 ② 已接种A+C 群流脑疫 苗剂次 ② 已接种乙 脑减毒活 疫苗剂次 ② 已接种甲 肝减毒活 疫苗剂次 ② 已接种麻 腮或麻腮 风疫苗剂 次② 已接种白 破疫苗剂 次② 补 证 ③ 补 种 ③ 登记人签字： 登记时间： 注： 1、查验预防接种证：用“√”表示有“× ”表示无 2、在接种情况栏目按实际接种剂次填写数字 3、在需补证、需补种栏目用“√”