乳腺癌调查表.docxVIP

保密 编号： □ □□□ 病例/对照 口 妇女健康状况调查表 您好，我们现进行妇女健康状况的调查研究。我们特 邀请您参加该项目，了解您生育情况及健康状况。您提供 的信息我们将严格保密。希望您协助完成这份调查。并祝 您身体健康！ 调查员姓名： ____日— ___年 □ □□□□□□□□ 调查日期： 月__ 开始时间： 上午 □ □□□ 下午 — 第一部分：背景材料（A） 右侧的“不填，仅在左侧选中的答案前划圈或填数。仅用于编码 右侧的“不填，仅在左侧选中的答案前划圈或填数。 仅用于编码 A1.您的出生日期？（用公历计 A1.您的出生日期？（用公历计）年—月—日 □ □ □ □ A2.您的文化程度是什么？ A2 口 1=未受过正规教育 2 =小学 =初中 4 =高中、中专、技校、职校 5 =大专 6 =大学及大学以上 9=不详 TOC \o 1-5 \h \z A3.您目前的婚姻状况？ A3 □ 1=未婚（跳至 A6 ） 2 =在婚或同居（＞=6个月） 3=丧偶 =离婚 5 =分居 A4.去年，包括您在内，您全家共有 口人？（指吃住在一起或具有共同经济来源） A4 口口 A5.去年，您全家全年的总收入（包括各种来源）是多少？ 元 A5 A6.五年前，您全家全年的总收入（包括各种来源）是多少？ 元 A6 A7.您的头发/皮肤属于哪种类型？ A7D 1=油性 2=非油性