寒湿痹阻 文档.docVIP

患者?，?性，?岁，因反复腰部冷痛重着?年，加重?天，于?年?月?日?时由门诊拟诊中医：腰痛病 (寒湿痹阻）、西医：腰椎间盘突出症收入本科。步行入科。 病例特点： 1、患者？，？，？岁，患者因反复腰部冷痛重着?年，加重?天为主诉入院。既往有糖尿病病史1年，现服用二甲双胍控制，血糖控制情况不详。 2、入院时症见：神清，精神可，腰部冷痛重着，伴左下肢牵拉痛，咳嗽、喷嚏或行走时加重，活动欠利，每遇阴雨天或受寒后加剧，得热则舒，食少腹胀，胃纳差，无尿频尿急尿痛，二便调，睡眠可，无寒热汗出。舌体胖，苔白腻，脉沉紧或沉迟。 3、专科情况：腰椎生理弯曲变直，无侧弯，腰部肌肉紧张，腰4/5棘间及左侧棘旁压痛（++），伴左下肢放射痛，左下肢直腿抬高试验30度（+），加强试验（+），屈颈试验（+），挺腹试验（+），梨状肌紧张试验（-），左侧小腿外侧皮肤感觉稍减退，双下肢肌力5级，双膝腱反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。 4、实验室检查：待返。 初步诊断： 中医诊断：腰痛病 寒湿痹阻 西医诊断：腰椎间盘突出症 中医辨病辨证依据： 四诊摘要：患者？，？性，？岁，神清，精神可，腰部冷痛重着，胃纳差，二便调，睡眠可，无寒热汗出。舌体胖，苔白腻，脉沉紧或沉迟。 辨病依据：患者以腰部冷痛重着为主诉，四诊合参，当属祖国医学腰痛病的范畴。舌体胖，苔白腻，脉沉紧或沉迟，故证属寒湿痹阻型。 辨证依据：缘患者久居寒冷之地或外感寒湿，寒湿之邪闭阻经络，气血运行不畅，气滞血瘀，不通则痛，故见腰部疼痛，因以寒邪偏盛，故每遇阴雨天或受寒后加剧，得热则舒；寒邪客胃，故食少腹胀。寒性凝滞，故活动欠利。舌体胖，苔白腻，脉沉紧或沉迟为寒湿偏盛之象。 本病病因为外感内伤寒湿；病机为寒湿阻络，不通则痛；起病急，病性为实，寒湿阻络为实；病位在腰部。因该病为寒湿致病，湿邪为患，其性粘滞缠绵，故此病疗程偏长，若调养得当，则预后可望好转，若病史较长，如平素调养不当则迁延难愈，或易复发。 中医鉴别诊断：本证宜与气滞血瘀型腰痛病相鉴别，瘀血腰痛有明确外伤史，因外伤致腰部肌肉筋脉损伤，气滞血瘀，而出现腰部疼痛，且其痛多为刺痛，痛处固定不移；而本证则无外伤史，多因寒湿内阻，腰脊失养，而致腰部疼痛，其痛多为冷痛重着，遇寒加重，得热则舒。故二者不难鉴别。 西医诊断依据： 1、患者？，？，？岁，患者因反复腰部冷痛重着?年，加重?天为主诉入院。既往有糖尿病病史1年，现服用二甲双胍控制，血糖控制情况不详。 2、入院时症见：神清，精神可，腰部冷痛重着，伴左下肢牵拉痛，咳嗽、喷嚏或行走时加重，活动欠利，每遇阴雨天或受寒后加剧，得热则舒，食少腹胀，胃纳差，无尿频尿急尿痛，二便调，睡眠可，无寒热汗出。 3、专科情况：腰椎生理弯曲变直，无侧弯，腰部肌肉紧张，腰4/5棘间及左侧棘旁压痛（++），伴左下肢放射痛，左下肢直腿抬高试验30度（+），加强试验（+），屈颈试验（+），挺腹试验（+），梨状肌紧张试验（-），左侧小腿外侧皮肤感觉稍减退，双下肢肌力5级，双膝腱反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。 4、实验室检查：待返。 西医鉴别诊断：本病应与梨状肌综合症相鉴别，两者均坐骨神经疼痛，但前者为根性坐骨神经痛，有明确的神经根定位症状及体征，直腿抬高试验及加强试验阳性；而梨状肌综合症为干性坐骨神经痛，神经根定位症状及体征不明确，但其梨状肌紧张试验阳性，故二者不难鉴别。 诊疗方案：（进入临床路径） 1、康复科二级护理； 2、完善各项入院常规检查，如血常规、尿常规+潜血、大便常规+潜血、肝功能、肾功能、电解质四项、血脂四项、凝血四项、爱梅丙、胸片及心电图等以了解患者身体状况，必要时行腰椎CT或MRI检查，指导临床诊治； 3、康复评定：主要参照JOA腰腿痛评分系统进行康复评定，制定康复计划； 4、康复功能锻炼：急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避免久坐、弯腰等动作。疼痛明显缓解后可起床活动和自理生活，可配戴腰围保护腰部，防止症状复发，一般腰围保护3-4周，待肌力达正常后即可不用。医疗体操主要用于改善腰部灵活性及运动功能。当症状、体征好转，直腿抬高达70度左右时，指导患者按一定的程序进行腰背肌力的锻炼，以防肌肉萎缩。 5、对症处理：尼美舒利口服消炎止痛，盐酸雷尼替丁护胃；必要时予以鹿瓜多肽注射液静滴消炎止痛。 6、中医治则拟急则治其标，缓则治其本。治以温经散寒，祛湿通络。予静滴红花注射液或灯盏细辛注射液通络止痛；予专业推拿手法减轻神经