（优质课件）医保政策解读.ppt

医保就诊证卡不符 医疗保险就医管理要求参保人员必须持本人医保证卡进行就医，定点医疗机构医务人员必须核对参保人员身份，对于本人因特殊病情确实需要由他人代为配药的，需事先办理《代配证》。 医院要进行告知和管理，临床医生要进行严格实行人证核对。参保人员骗保可以暂停3-6个月医保待遇 * 医疗文书记录完全、规范 按规定记录各类医疗文书。 门诊日志、门诊病历、住院病历记录不完全或不规范。 产生的医疗费用与医疗文书实际记录不相符。 门诊处方和住院病历等未达到因病施治的要求。 * 分解就诊人次 医疗保险结算办法: 门诊人次数按参保人员挂号科别人次数计算，其中一次挂号，多次检查、治疗的诊疗项目，均按一次挂号计算；门诊不同科别有挂号而无费用的人次， 2条以上的（含2条）扣除1条。 住院人次数按注明入出院日期的人次数计算，实际发生的医疗费用小于本医疗机构医保住院起付线1200元或实际住院在2天以内（含）的，医疗费用按急诊留院观察结算。 * 药品及项目明细设置错误 医院管理系统中的药品分类、比例和医疗服务项目的分类和比例设置错误，特别是限用的药品和项目不注意，如限生育保险和限儿童用药等。 * 物价收费不符合标准 医院收费项目不符合《浙江省医疗服务收费价格手册》 1、超标准收费(人工股骨头置换术-人工全髋关节置换术845） 2、分解收费或重复收费（CT 、MRI) 3、另立项目收费 4、无医嘱收费（未治疗收费） * 非医保支付疾病记入医保基金 （一）在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费； （二）未按规定就医、购药发生的医疗费； 生育医疗费用由生育保险基金支付。 * 非医保支付疾病记入医保基金 《社会保险法》规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围： （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的。 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 * 自费项目和材料记入医保基金 自费项目和药品因各种原因记入医保基金支付。 医院使用自费药品、项目和材料时，应告知参保人员，并征得其同意（应有书面的签字同意书）。 使用200元（含）以上的材料（医用材料、植入性材料）时，应将产品条形码粘贴在相关诊疗记录单上，否则视同未使用，基金不支付。 * 恶意违规行为 1、串换药品 主要是社区卫生服务站 2、串换医疗服务项目 主要是口腔科、美容科和针灸理疗科 * 收费其他事宜 计价单位 次：以为达到某项医疗项目所要求的目的而进行的整个操作过程为一次。 人次：以为每人每日提供某项医疗服务为一人次。 疗程：以为完成某医疗目的而进行的整个医疗过程为一疗程。 日：以24小时（每日0时至24时）为一日。 * 特殊提醒 床位费：医保病人不能进行包床，包床报销的费用医保中心均将扣除 自费转医保患者：确保入院三日内办理，医生在病历系统打印“外伤病人情况备案表”，由患者或家属填写后到医保科审核办理。 手术名称为丙类项目，则整个住院治疗过程因为该手术产生的费用需全部自费，如一次住院有2—3次手术，则参照主手术，如主手术名称收费为丙类，则该次住院所有费用均自费。 基本医疗保险：不包括健康体检，预防性用药不属于医疗保险范围 6周岁以下小儿静脉输液，可选择“小儿静脉输液” * 医 疗 保 险 政 策 问 答 住院起付标准：社区卫生服务机构300元；三级医疗机构1200元；其他医疗机构600元。 城镇职工医疗保险参保人员年度内门诊累计自负的额度：45周岁以下900元，45周岁（含）以上至退休600元，退休人员300元。 城镇职工医疗保险参保人员年度内住院医疗费累计在20万元以上的，大病救助金支付比