慢性病管理工作职责.pdfVIP

. 慢性病管理工作职责 负责组织实施社区高血压、 糖尿、冠心病、肿瘤病等慢性病患者的筛查、 登记、治疗、随访管理和转诊等，开展慢性病社区健康教育和健康促进工作。 （一） 掌握社区高血压、糖尿病等慢性病及其危险因素分布的基本情况，根 据区（市）计划安排，制定和落实社区慢性病社区防治的实施计划。 （二） 开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压、糖尿病等慢性 病危险因素的知识和技能， 促进社区人群普遍掌握慢性病防治知识， 转变 对慢性病防治态度和形成良好的行为习惯。 （三） 发现、登记社区高血压、糖尿病等慢性病患者，建立慢性病患者健康 档案和管理信息库， 对高血压、 糖尿病等慢性病患者进行随访管理， 并为 患者开具健康处方。 （四） 督促高血压、糖尿病等慢性病患者规律服药及采取合理膳食、运动等 非药物治疗措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用， 发现异常情况及时向患者预警，督促患者到医院进一步治疗。 （五） 早期发现高血压、糖尿病等慢性病患者的危急和疑难情况，并及时转 到上级医院进行救治。 （六） 对社区高血压、糖尿病等慢性病防治工作进行质量控制和效果评价， （七） 开展死因监测及其他慢性病社区防治工作。 ;.