性功能康复治疗(杜克泰格).docVIP

深圳德尚泌尿外科医院 特殊治疗知情同意书（SW-3502男性性功能康复治疗仪） 患者姓名： 性别： 年龄： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 目前患者诊断为： 根据病情需要，我们经过认真研究及讨论，拟对患者进行如下治疗：SW-3502男性性功能康复治疗仪。并告知如下： 此疗程需要总体治疗的次数 ；总费用（元） ；单次费用（元） 。 即将进行的治疗不属于治疗相关疾病的特效治疗，仅仅是临床上一种辅助治疗手段。 进行上述治疗的目的：利用我国传统中医经络学原理与现代数字化电子技术相结合，具备电频刺激、水动力按摩、气动按摩、气泡按摩、负压吸引、正压按摩，光粒子治疗等多项物理综合治疗模式，通过专用器具施治于人体阴茎及相关穴位，调节大脑皮层功能，兴奋脊髓性中枢系统，促进阴茎支动脉血管扩张，增粗阴茎海绵体的体积等，从而实现康复治疗和保健目的。 临床适用于非器质性男性性功能障碍的康复和治疗。 可能存在的风险:负压过大造成水肿或皮下出血，强度过大造成伤害。对存在阴茎外伤史、生殖器畸形，可能造成进一步损害。对有严重心脏病的、安装有心脏起搏器的、恶性肿瘤的患者可以加重病情。 5、替代治疗方法： ；保守治疗等。 患者知情同意并签字。 患者签名 或患者近亲属签名 日期 年 月 日 医生签名 签名日期 年 月 日