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新乡市教育系统学生健康登记卡
县(市)区教育局
姓名
性别
班级
学校名称
家庭详细住址
1.是否至今还滞留在湖北或信阳、南阳地区?
是□ 否£
预计返新时间
2.是否到过湖北(包括在车站、服务区停靠过)和信阳、南阳地区?
是□ 否£
返新后是否隔离
是□ 否□
目前隔离天数
3.是否与湖北和信阳、南阳地区人员密切接触?
是□否£
是否实施隔离
是□ 否□
目前隔离天数
4.是否在新乡密切接触确诊(疑似)病例?
是□否£
是否实施隔离
是□ 否□
目前隔离天数
5.是否从省内其他地区回新?
是□否£
是否实施隔离?
是□ 否□
目前隔离天数
6.是否确诊(疑似)病例?
是□ 否£
如是,是否治愈出院?
是□否□
目前隔离天数
开学前14天学生健康状况
日期
填写体温及有无咳嗽、胸闷等
不适状况
日期
填写体温及有无咳嗽、胸闷等
不适状况
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
目前身体状况
能否按时入校学习
家长签字:
学生签字
日期
注:1. 所填信息内容必须真实有效
2. 不提交或不签字确认的,按照上级文件要求不得入校上课。
表二:
姓名
性别
岗位类别
教师□行政人员□食堂从业□门岗保安□保洁服务□
学校
名称
家庭详细住址
1.是否至今还滞留在湖北或信阳、南阳地区?
是□ 否□
预计返新时间
2.是否到过湖北(包括在车站、服务区停靠过)和信阳、南阳地区?
是□ 否□
返新后是否隔离
是□ 否□
目前隔离天数?
3.是否与湖北和信阳、南阳地区人员密切接触?
是□否□
是否实施隔离?
是□ 否□
目前隔离天数?
4.是否在新乡密切接触确诊(疑似)病例?
是□否□
是否实施隔离?
是□ 否□
目前隔离天数?
5.是否从省内其他地区回新
是□否□
是否实施隔离?
是□否□
目前隔离天数?
6.是否确诊(疑似)病例?
是□ 否□
如是,是否治愈出院?
是□否□
目前隔离天数?
新乡市教育系统教职员工健康登记卡
县(市)区教育局
学校教职员工开学前14天健康状况
日期
填写体温及有无咳嗽、胸闷等
不适状况
日期
填写体温及有无咳嗽、胸闷等
不适状况
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
目前身体状况
能否按时入校工作
能□ 否□
本人签字
主要领导签字
注:各学校教职工一人一卡,由主要领导审核同意后,方可入校。
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