（优质课件）2018急性缺血性卒中早期管理指南亮点解读.pptVIP

指南亮点导读 2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南于2018年1月24日正式发布。 它集中了近年来的有关卒中治疗的重大研究结果，它较以前的内容又有很多新的突破。 其中最引人注目的是将DAWN及DIFFUSE 3的研究结果纳入指南，它将改变我们对急性缺血性卒中早期管理的观点。 机械取栓时间窗从6小时，扩展到16小时或24小时，其实更准确地说是组织窗。组织窗的概念将广泛传播，其背后是神经影像学的快速进展。 从神经影像和血管内治疗角度来对新指南进行解读。 * 一、背景研究 1、DEFUSE 3研究 它是一项多中心、随机、开放标签、盲法评价结局（PROBE）的临床研究，旨在明确距最后正常时间6-16小时的大血管（ICA或 M1）闭塞患者，是否可以从取栓治疗中获益。研究采用RAPID软件，定量评估梗死核心和低灌注区域，入选低灌注体积 /梗死核心1.8且最大梗死核心≤70ml的患者，随机接受取栓（任何FDA批准的取栓装置）或标准药物治疗，主要终点是90天mRS的位移分析（ordinal analysis）。 DEFUSE 3研究中有38%的患者不符合2017年的DAWN研究的入组标准，但研究结果证实：无论是符合DAWN入组标准还是DAWN入组标准以外的患者均从取栓治疗中获益 ，因此DEFUSE 3不仅再次验证了DAWN研究结果，更是DAWN研究的扩展。这是一项史上疗效最佳的AIS治疗研究。此外，无论是醒后卒中还是发病时间明确（发病至随机的中位时间9.5小时）的患者均从取栓治疗中获益。 * 2、DAWN研究 DAWN研究是一项多中心前瞻性随机开放标签结局盲法评价的临床试验。研究在美国、加拿大、欧洲和澳大利亚的26家中心开展，每家中心每年至少开展40例机械取栓。 患者的入组标准为：年龄大于等于18岁；最后看起来正常到随机的时间6-24小时；卒中前mRS 0到1分；CTA或MRA证实的颈内动脉颅内段或大脑中动脉M1段或两段同时闭塞；存在临床症状的严重程度与 梗死体积不匹配。 * 临床症状的严重程度与梗死体积不匹配的标准为： A组-年龄80岁及以上，NIHSS大于等于10，梗死体积小于21ml； B组-年龄小于80岁，NIHSS大于等于10，梗死体积小于31ml； C组-年龄小于80岁，NIHSS大于等于20，梗死体积31ml到51ml。 梗死体积的判断基于磁共振DWI或者CT灌注，采用RAPID软件进行自动计算。 简单地说，就是临床症状和梗死大小不匹配的卒中，卒中后6到24小时的机械取栓（DAWN）在临床上是有益的。 目前DAWN和DEFUSE 3是目前仅有的二项超时间窗（ 6小时）证实机械取栓仍能获益的随机对照试验。但其补充的纳入标准应该严格地用于选择那些可能受益于机械取栓的患者。 * 2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南上在神经影像方面有哪些新的推荐呢？ * 二、神经影像 1、应建立这样的系统，保证阿替普酶静脉溶栓和/或机械取栓的候选患者中至少50%，可以在患者到达急诊科20分钟内完成脑部影像学检查。（推荐级别：I,证据水平：B-NR ） 2、CT上的MCA高密度征不得作为患者进行阿替普酶溶栓治疗的排除标准；（推荐级别：III，证据水平：B-R） 3、不推荐在患者进行阿替普酶静脉溶栓前常规行磁共振成像（MRI）检查以除外脑内微出血（CMBS）；（推荐级别：III，证据水平：B-NR） * 4、多模态CT和MRI扫描，包含灌注成像，不应延迟阿替普酶静脉溶栓治疗；（推荐级别：III，证据水平：B-NR） 5、对无肾功能损害病史的疑似颅内LVO（大血管闭塞）而又符合血管内治疗标准的患者，在获得患者的血清肌酐浓度之前，行CTA检查是合理的。（推荐级别：IIa，证据水平：B-NR） 6、对机械取栓的候选患者，除了颅内血管，颈外动脉和椎动脉影像也可为病人的准入筛选和血管内治疗计划制定提供有用的信息。（推荐级别：IIa，证据水平：C-EO） * 7、对于发病6小时内可能拟行机械取栓的患者，在CT和CTA或MRI和磁共振血管造影（MRA）之外，不推荐附加额外的影像，如灌注影像。（推荐级别：III，证据水平：B-R） 8、在发病后6到24小时的前循环LVO患者，推荐通过CTP、DWI、MRI灌注影像来帮助筛选机械取栓患者，但只有当源于RCT研究（随机对照实验）的影像学和