病历书写基本规范(2).pdfVIP

.. 《病历书写基本规范》 （部分章节）解读 鄱阳湖医院副主任医师 罗水保 一、概述 为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在 总结各地 《规范》实施情况的基础上， 结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面 临的新形势新特点。国家卫生部对 2002 年版的《规范》进行了修订和完善，制 定了《病历书写基本规范》 。新《规范》自对 2010 年 3 月 1 日起施行。此前的试 行《规范》同时废止。 二、《病历书写基本规范》的基本要求（共 10 条） 第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影 像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、 护理等医疗活动所获得的资料， 并对这些资料进行归纳、 分析、整理形成医疗活 动记录的行为。 第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符 合病历保存的要求。 第五条：病历书写应当使用中文。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征和疾病名称可以使用外文。 第六条：病历书写应当使用医学术语。 要求文字工整、 字迹清楚、 表述准确、 语句通顺、标点正确。 第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。 第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务 人员、试用期医务人员 （毕业后第一年）书写的病历由本医疗机构注册的医务人 员审阅、修改并签名。 进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定 后书写病历。 第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用 24 小时制记录。 例如： 2011 年 7 月 11 日下午 3 点 8 分，可写成： 2011-07-11，15:08。 第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签 ;. .. 署知情同意书，并在日常记录中做好记录。 三、病历的作用与意义、 （一）病历的作用： 病历是患者疾病的发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师经 过归纳、分析、整理而形成的疾病档案资料。病历不但真实地反映患者的病情， 也直接反映医院的医疗质量，学术水平和管理水平。病历不但能为医疗、科研、 教学提供宝贵的基础资料，也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息。 在涉及医院争议时， 病历又是帮助判定法律责任的重要依据。 在医疗保险中， 病 历又是相关医疗付费的凭据。 （二）病历的意义： 书写病历是临床实践中的一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是 培养临床医师临床思维能力的基本方法，也是提高临床医师业务水平的重要途 径。病历书写质量的优劣， 是考核一位临床医师实际工作能力的客观检验标准之 一。一份病历的“好”与“不好” ，一是看是否“规范” ，二是看“内涵质量” 。 它涉及作者的方方面面，如工作态度责任心、医学专业水平、临床实践经验、书 面表达能力、 文字修养、 法律意识， 对有关病历书写规章制度的理解和执行情况 等等。 因此，每一位临床医师都应该以高度负责的敬业精神， 以实事求是的科学 态度，认真写好每一份病历。 四、病历书写的原则和基本要求 （一） 病历书写的原则： 病历书写的原则是指导临床医师书写病历的基本要求， 也是临床医师在书写 病历的过程中必须遵循的一般性的规则，