病历书写基本规范细则.pdfVIP

.. 河南省病历书写基本规范实施细则 （试行） 第一章 病历的定义与基本要求 第一节 病历的定义与类型 第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、 图表、影像、切片等资料的总 和。 第二条 病历的类型 ( 一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。 ( 二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案） 。 第二节 病历书写的基本要求 第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、 文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。 第四条 医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。 第五条 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水， 同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。 修改病 历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第六条 病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用 A4 大小的纸 张。 第七条 书写病历应使用中文和通用的外文缩写； 疾病及手术名称依照国际疾病分类书写， 无 正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第八条 病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横 线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如 果修改超过 3 处或累计超过 10 个字应重新书写。 第九条 上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。 ( 一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。 ( 二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并 保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名） ，注 明职称及修改时间。 第十条 病历中所有签名之处应由相应医务人员签名， 签名应当能够辨识； 各级医务人员不得 模仿或替代他人签名。 实习、试用期医务人员书写的病历， 须经本医疗机构注册的医务人员审阅、 修改并签名。 进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 ;. .. 第十一条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 ( 一) 日期采用年、月、日的格式，如 2010 年 7 月 1 日；或在日期的右下角用小圆点隔开， 写成 2010.7.1 。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如 7 月 1 日 书写为 1/7 。 ( 二)病历中所有时间一律采用 24 小时制，小时与分钟各占 2 位数，如 8 点 30 分书写为 08 ： 30 。 第十二条 入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时 间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。 第十三条 病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等） ；每一相同内容从起 始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第 1 、2 、…… 页，入院记录第 1 、2 、…… 页等。 第十四条 各种辅助检查报告单应在收到报告单后 24 小时内归入病历。 因患方因素导致患者 离院时未收到的报告单，由