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. 从《清单革命》看飞行检查单 随着科技的进步， 我们与未知世界的接触越来越多。 从医疗到金融， 从建筑到飞行，这些专业领域对从业人员的要求都越来越高。在《清单 革命》这本书中，作者主要通过医院、航空、建筑行业的案例来论证清 单的重要性。使用清单，就是为大脑编织起一张认知防护网，能够弥补 人类与生俱来的认知缺陷，如记忆不完整或注意力不集中。 同样，飞行检查单也是机组在飞行中可以依赖的重要指导性文件， 是飞 行安全的最后保障。 虽然我们一直在强调检查单的作用，但很多事故调 查数据表明， 有的飞行员认为检查单是飞行额外的负担，也有机组在执 行检查单时出现 错、漏、忘“ ”的情况。那么，如何让机组充分认识到飞 行检查单的重要性，并帮助他们更好地执行呢？ 检查单的出现 1935 年 10 月 30 日，美国军方在俄亥俄州代顿市莱特机场进行了一次 试飞招标。波音公司研制的 299 型铝合金机身轰炸机在性能方面遥遥领 先于马丁与道格拉斯公司研制的飞机， 其载弹量是军方招标要求的 5 倍， 飞行速度几乎是早先轰炸机的 2 倍。这架叫 空中堡垒“ ”的飞机机身光滑， 外形抢眼，翼展有 31 米，机翼下吊挂了 4 台发动机（以前的轰炸机通 常只有 2 台发动机）。 在试飞过程中，只见 空中堡垒“ ”呼啸着冲向跑道的尽头，稍一抬头便腾 空而起， 以大仰角迅速爬升至近 100 米的高度。 但突然之间， 飞机就像 . . 醉汉一样倒向一侧，随即失速坠地，发生了巨大的爆炸。 5 人机组中有 2 人不幸遇难，其中就包括试飞员普洛耶尔 ·希尔少校。 调查结果显示， 这起事故并不是机械故障引起的， 而是人为失误造成的。 这架飞机比以往的飞机复杂许多， 飞行员要管理 4 台发动机， 而且每台 发动机的燃油混合比都不同。此外，飞行员还要操控起落架、襟翼、电 动配平调整片和恒速液压变距螺旋桨等。 因为忙于各种操作， 希尔少校 忘记了一项简单却很重要的工作。 研发人员为飞机设计了一套全新的控 制面锁定机制， 但希尔少校在起飞前忘记对升降舵和方向舵实施解锁了。 然而，飞行专家依然坚信这一型号的飞机是可以操控的。所以，一群试 飞员聚到一起出谋划策。 他们没有要求驾驶该轰炸机的飞行员接受更长 时间的培训， 因为作为美国陆军航空兵首席试飞员，希尔少校的经验和 技术已经是一流的了。他们想出了一个非常巧妙的办法，即编制一份飞 行检查单，将起飞、巡航、着陆和滑行各阶段的重要步骤写在一张索引 卡片上。对于卡片上列出的事项，飞行员都知道该如何操作。他们会根 据检查单的提示检查刹车是否松开，飞行仪表是否准确设定， 机舱门窗 是否完全关闭，升降舵等控制面是否已经解锁。 于是，第一张飞行检查单就这样诞生了。 小小清单的大作用 在《清单革命》中，作者提到，一张小小的清单让一家医院原本经常发 生的中心静脉置管感染比例从 11% 下降到了 0 ，避免了 43 起感染和 8 .