口腔治疗同意书.pdf

拔牙知情同意书 牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术 .在拔牙过程中 ,医生需要综合分析病员的 身体状况 ,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间 .因此希望病员认真填写以下事项。 在 有 上打 ∨.如果病员隐瞒病史 ,造成的不良后果 ,由病员自行负全责 . 姓名 ________ 性别________ 年龄________ 职业_____________ 籍贯______________________ 住址 __________________________ 拔除患牙 ______________________ 1.有无拔牙史 (有 无) 2.有无药物及麻醉过敏史 (有 无) 3.有无血液病 (血友病 .血小板减少性紫癜 .白血病 .贫血等 ) (有 无 ) 4.有无心脏病 .高血压 .肝脏病 .肾脏病 .糖尿病 .甲亢 .口腔恶性肿瘤等疾病 (有 无) 5.是否处于月经期或妊娠期 (是 否) 6.是否空腹 (是 否) 7.是否急性炎症期 (是 否) 在实行牙拔除术时 ,