XX医院日间手术同意书（模版）可编辑.docx

PAGE XX省XX医院日间手术同意书 编号： 经临床医师诊治，并经参保人 、社保卡号： 同意办理日间手术登记手续，若因各种原因最终未办理实际住院登记手续者，其日间手术院前门诊费用按门诊结算。特此告知参保人。 参保人签字： 经治医师签字： 年 月 日 年 月 日 代理人签字： 院医保办签字（盖章）： 年 月 日