北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表2030133114.doc

北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表 市（ 区县）（ 年）劳鉴第 号 姓名： 性别： 年龄： 申 请 身份证件类型： 1.居民身份证□ 2. 其它□ 近期一寸 免冠彩色 鉴 证件号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 定 人 联系电话：（手机） （ 固话） 照 片 员 联系地址： 信 息 邮编□□□□□□ 是否参加北京市城镇职工基本养老保险： 1. 是□ 2. 否□ 是否参加北京市城镇职工基本医疗保险： 1. 是□ 2. 否□ 用 人 单位名称： 单 联系地址： 位 信 邮编□□□□□□ 联系人： 联系电话：（手机） （固话） 息 申请鉴定原因 : 1. 提前退休□ 2. 医疗期满 □ 3. 其它□ 申请鉴定类型 : 1. 初次鉴定 □ 2. 再次鉴定□ 3. 复查鉴定□ 4. 委托鉴定□ 申请鉴定疾病（最多填写 3种主要疾病）： 申 病伤发生时间： 报 诊治医疗机构： 事 1.医疗机构诊断结论： 项 2.病伤诊治过程简述（包括申报病伤自确诊以来主要诊断、检查、化验、治疗和 确 用药情况，可附页） ： 认 申请 鉴定 人员 本人 签 字： 意见 年 月 日 用人 单位 意见 盖章 年 月 日 备 注 注意事项∶ 一、申请非因工伤残或因病劳动能力鉴定，应提交以下材料： （一） 北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表； （二）有效的医疗诊断证明、按照医疗机构病历管理有