1105泉州市预防医学会入会申请表.pdf

泉 州 市 预 防 医 学 会 入 会 申 请 表 会 员 证 号 ： 年度 编号 县（市、区） 像 姓名 性别 女 出生年月 片 籍贯 民族 回族 党派 技术职称 医师 行政职务 工作 单位 单位 电 话 邮编 地址 家庭 电 话 邮编 地址 院 校 名 称 及 专 业 毕 业 或 肄 业 时 间 学位 学历 国 内 国 外 工 作 简 历 国家级 部级 省级 地( 市 ) 级 科研成果 及 获奖情况 论 文 题 目 获奖日期 等级 发表的主要 著作及论文 省学会 设区市学会 县（市、区）学会 （届次、职务） （届次、职务） （届次、职务） 理 事 会 学 会 工 作 委 员 会 任 1 职 专 业 委 员 会 2 1 编 委 会 2 哪一届人大代表、政协委员 是否是研究生（硕士、博士生）导师 入会时间 所属专业委员会及任职 代码 交纳会费（元） 目前状况 在职： 离退休 出国 调动 其它 掌握何种外语、 英语六级 熟练程度 进修情况 （国内、国外） 申请参加 何专业委员会 介 绍 人 签名 签名 所在单位意见 批准单位意见 审 查 意 见 盖 章 盖 章 年 月 日 年 月 日 备注 注：年度、编码、代码一律不用本人填写。