上海市建筑施工企业安全生产许可证延期申请表样式.docx

上海市建筑施工企业安全生产许可证延期申请表样式 申请编号:申请时间: 申请编号: 申请时间: 受理时间: 上海市建筑施工企业安全生产许可证延期申请表 企业名称： 填报日期： 年 月 日 上海市建设和交通委员会制 填表说明 一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。 二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机 打印，字迹要工整，不得涂改。 三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证 机关填写， 本表第一至第四部分由企业填写。 表中“证书有效 期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。 企业应如实逐项填 写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无” 。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表在填写时如需加页，一律使用 A4 型纸。 六、企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证 件、凭证原件。 七、本表可在上海建筑建材业网站( )下 载后用 A4 型纸打印。 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码） 郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证延期申请表》 及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此 次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料 以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关 部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表： （签名） （企业公章） 年 月 日 、企