（精品课件）心力衰竭、冠心病.pptVIP

* 鉴别诊断 急性心肌梗死 其他疾病引起心绞痛：严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚性心肌病、X综合症。 肋间神经痛：刺痛。 不典型疼痛：食管病变、消化性溃疡。 心脏神经症：含服硝酸甘油无效，常伴神经衰弱症状。 * 心绞痛与AMI的鉴别诊断 鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗塞 心包摩擦音 无 常有 坏死物质吸收表现 1、发热 无 常有 2、WBC增加(嗜酸 性粒细胞减少) 无 常有 3、ESR增快 无 常有 4、心肌酶增高 无 有 5、心电图改变 无，或暂时性ST-T改变极少 特征性和动态性改变 * 心绞痛与AMI的鉴别诊断 鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 疼痛 1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部 2、性质 压榨样或窒息性 更剧烈 3、诱因 劳力、情绪激动 不常有 4、时限 短、15分内 长、数小时或1-2天 5、频率 频繁发作 不频繁 6、NTG疗效 显著 无效 7、气喘、肺　　 　　水肿 极少 常有 8、血压 升高或无改变 常降低，甚至休克 * 治疗 治疗原则： 改善冠状动脉的血供 减轻心肌的耗氧量 同时治疗动脉粥样硬化 * 发作时的治疗 休息 药物治疗： ?硝酸甘油：舌下含化，1-2分钟 起效； ?硝酸异山梨酯：舌下含化，2-5分钟起效； ?亚硝酸异戊酯：吸入，作用快而短，降血压作用明显。 * 缓解期的治疗 尽量避免各种诱因； 控制危险因素，稳定斑块 抗血小板、抗凝 使用作用持久的抗心绞痛药物 ?硝酸酯制剂 ?β受体阻滞剂: 　降低心肌耗氧,增加侧枝循环的血流量 ?钙通道阻滞剂:治疗变异性心绞痛效果好 * 中医中药治疗：活血化淤，改善微循环。外科手术治疗：(CABG) 大隐静脉桥、内乳动脉桥、微创不停跳冠状动脉介入治疗（PCI术）： PTCA、支架植入、冠脉内旋切、旋磨等 创伤小，简便，安全，疗效确切，再狭窄，费用高。 * 不稳定型心绞痛 * 特点 AP于1个月内疼痛发作频率 ,程度 ，时限 ，诱发因素变化 1个月内新发生的疼痛，并因较轻的负荷所诱发 休息状态发作或较轻活动即可诱发，包括变异性心绞痛 * 不稳定型心绞痛的处理 1、一般治疗：休息、监护。 2、抗血小板：阿司匹林、 波立维。 3、抗凝：肝素、低分子肝素。 4、扩冠：硝酸酯制剂。 5、降低心肌耗氧量： β-B。 6、预防冠脉痉挛：钙拮抗剂。 7、调脂：他汀类，稳定斑块。 8、及早行PCI术。 * 心肌梗死 * 特点 是因持久而严重的心肌缺血引起部分心肌缺血性坏死。 临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变。 * 心肌病变： ? 20~30分钟开始坏死 ? 1~2小时凝固性坏死，间质充血、水肿， 肉芽组织形成 ? 1~2周纤维化 ? 6~8周瘢痕形成 * 临床表现 先兆：以新发生心绞痛或原有心绞痛加重为突出。 症状： ?胸痛为主要症状，发作剧烈而持久 程度重，时间长，硝酸甘油不缓解 约1/4~1/3的急性心肌梗死病人无疼痛发作，即无痛型心肌梗死。 少数表现为休克、急性左心衰。 * ?全身症状：吸收热，38℃左右，1周。 ?胃肠道症状：恶性、呕吐，上腹部不适。 ?心律失常：24小时内最多见，多于1~2周内发生，室早最常见。 ?低血压、休克：心肌坏死＞40%。 ?心力衰竭：急性左心衰。 * 体征： 1.心音常低钝。 2.心脏杂音：机械并发症，如二尖瓣乳头肌功能失调、断裂，室间隔穿孔等。 3.血压多降低。 4.心律失常、休克、心衰体征。 * 实验室和其他检查 心电图：定位。 ?特征性改变：面向心梗区域的导联 　坏死性Q波；损伤性ST段抬高；缺血性T波倒置 　无Q波性心梗：广泛导联ST段压低，T波倒置。 ?动态性改变： 1.超急期：高尖T波，数小时内； 2.急性期：ST段抬高，数小时后 Q波 3.亚急性期：ST段抬高数日~2周，回至基线；T波变平。 4.慢性期：数周~数月，T波倒置。 * *