（优质医学）医院感染案件警示录.pptVIP

如果我们不能管理错误， 那么错误就会管理我们！ * 谢谢 * 三、深圳妇儿医院事件 1998年深圳妇儿医院手术病人发生龟分支杆菌（脓肿亚型）感染，戊二醛浓度错配导致手术器械龟分支杆菌污染，从而引起切口感染，正常使用浓度为2％，其错误使用浓度为0.137％。 （1）应用消毒剂严格按照使用说明，不能凭经验或者相当 然。 （2）某些消毒剂是具有挥发性的，注意浓度的监测，即使刚刚配制完毕也应测试浓度，以防错配。 （3）各种消毒剂的标签明确，避免误用。 （4）《消毒技术规范》明确要求接触病人破损皮肤的器械必须达无菌，而戊二醛的灭菌时间为10h, 用过的器械不能直接放入同一消毒剂容器中，以免在未达灭菌情况下误用，引发感染。 * * 天津蓟县妇幼保健院转诊6名新生婴儿，5名在北京儿童医院死亡 3名在医院接受治疗的患儿，其疾病源于同一种病菌感染，这是一起严重新生儿医院感染事件 由于新生儿室管理混乱，并存在重大医疗缺陷 蓟县妇幼保健院新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和医院感染控制的要求，不能保证手术安全 四、天津蓟县妇幼保健院