（优质医学）中医中医书写规范解析讲座.pptVIP

首次病程记录格式－医师签字 医师签字使用正楷签字于首次病程记录末行后右下角。 值班医师应在签名前注明。 * 上级医师查房记录 上级医师查房记录，是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录，不能写“同意目前治疗及诊断”代替查房意见，对新入院的危重患者入院24小时内，应有上级医师查房记录。 * 上级医师查房记录－格式 顶格书写年月日时分，按24小时制书写。如：2006—10—20 20：30。 时间后注明查房上级医师姓名及职称 （年－月－日 某某某主治医师查房 ） 每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。上级医师在记录医师签名左侧审签。格式：XXX / XXX。 * 二级医师首次查房记录 应当于患者入院48小时内完成。如果暂时没有主治医师时副高以上职称医师应代替主治医师首次查房。 * 二级医师查房应主要记录以下内容： （1）对住院医生的诊查行为进行复核。体现在病史、体征、各项检查遗漏的补充。 （2）对住院医生的诊断与鉴别诊断