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农民专业合作社信息采集表 基本信息 合作社名称 (必填) 注册号（必填) 类 　型(必填) 字 号 住 　所（必填) 电子信箱 邮政编码 法定代表人姓名 （必填) 联系电话 成员出资金额 （万元)（必填) 业务范围（必填) 行业门类（必填) 行业类型及行业代码 （必填) 风险行业 经营类别(必填） 许可经营项目 成立日期(必填) 登记机关（必填) 备注 住所信息 住所(必填) 房屋提供者 产权证明单位 使用期限起 使用期限止 使用方式 房产证号 备注 法定代表人信息 姓名(必填） 住址 证件类型(必填） 证件编号(必填） 发证机关 联系电话 学历 职务（必填） 备注 成员信息 名称或姓名 （必填） 学历 证照(件）类型 (必填) 证照（件)编号 （必填) 发证机关 出资额（万元） （必填) 出资方式 是否本省 ○本省 ○外省 是否提供流动人口婚育证明 ○提供 ○未提供 成员类型 选项:1、农民成员;2、非农民成员;３、企业单位成员;4、事业单位成员；5、社会团体成员 特殊群体 备注 注：特殊群体包括:登记失业人员、毕业两年以内的大学毕业生、到村任职大学生、自谋职业城镇退伍士兵、自主择业军队转业干部、残疾人、回乡创业农民工、被征地农民。 许可证信息 许可证名称 （必填） 许可证编号（必填) 许可经营项目内容(必填） 发证机关 (必填） 发证时间（必填) 有效期限止 备注 管理人