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绿康源康复养老中心康复病历 姓 名 籍贯住址 性 别 婚姻状况 年 龄 入院日期 民 族 记录日期 职 业 病史陈述者 家属联系人 联系方式 主 诉 现 病 史 既 往 史 个 人 史 月经.婚 育 史 家族史及遗传病史 体 格 检 查 T： P： R： Bp： 一般情况 体型（中、高、矮、胖、瘦） 发育（正常 畸形） 营养（良好 中等 不良） 体位（自动 被动 强迫） 查体（合作 不合作） 步态（正常 异常 描述 ） 皮肤、粘膜 颜色（红润 苍白 黄染） 温度（温 冷 热） 水肿（无 有 部位 ） 皮疹（无 有 部位 ） 瘀斑（无 有 部位 ） 褥疮（无 有 部位 ） 淋巴结 肿大（无 有 部位 ） 头 部 颅骨缺损（无 有 部位 ） 角膜溃疡（无 有 __侧） 结膜充血（无 有 __侧） 鼻窦压痛（无 有 部位 ） 耳鼻流脓（无 有 部位 ） 咽部充血（无 有） 颈 部 倾斜（无 有） 气管偏移（无 有） 甲状腺肿大（无 有） 静脉怒张（无 有 __侧） 胸 部 胸廓（对称 畸形） 语颤（正常 减弱 __侧） 叩诊（左侧 音 右侧 音） 呼吸音（清晰 粗糙 __侧） 干啰（无 有 __侧 部位 ） 湿啰（无 有 __侧 部位 ） 心前区（正常 隆起） 心尖搏动位置 （左锁骨中线 内 外 cm） 震颤（无 有 __侧 部位 ） 心界（正常 增大 __侧） 心率 次/分 节律（齐